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Resumen del capítulo
• Contexto: A estabilização posterior da columna cervical subaxial evoluiu significativamente nas últimas décadas. O progresso histórico transitou do uso de amarrilhas interespinhosas, facetárias e sublaminares até o desenvolvimento de sistemas rígidos com parafusos de massa lateral, tornillos pediculares, placas e hastes. As técnicas antigas baseadas em amarrilhas apresentavam limitações biomecânicas importantes — como a restrição predominantemente uniplanar em flexão — e maiores riscos de complicações neurológicas e durais, exigindo ainda a integridade do arco posterior. Nesse cenário, a introdução das fixações por parafuso de massa lateral e tornillos pediculares cervicais estabeleceu novos padrões de estabilidade tridimensional e fusão óssea. Contudo, a complexidade anatômica local impõe desafios críticos, incluindo a proximidade da artéria vertebral no forame transverso e a proximidade do canal vertebral e raíces nerviosas. A escolha da técnica ideal exige compreender as variações vasculares, as dimensões ósseas de cada segmento e o perfil de segurança e rigidez mecânica das diferentes opções.
• Objetivo del capítulo: Este capítulo visa capacitar o leitor a descrever e executar as principais técnicas de fixação posterior da columna cervical subaxial, identificando suas indicações, contraindicações e limitações biomecânicas. O leitor aprenderá o passo a passo cirúrgico — do posicionamento do paciente e acesso posterior até a inserção precisa de parafusos de massa lateral, pediculares, intralaminares e transfacetários —, além de reconhecer e manejar as potenciais complicações vasculares e neurológicas associadas.
• Visão Geral e FundamentosEvolução Histórica e Conceitos Biomecânicos As amarrilhas (interespinhosa de Rogers, facetária de Callahan, sublaminar) restauram a banda de tensão posterior e atuam contra a flexão, mas não suportam cargas em extensão, inclinação lateral ou rotação, além de exigirem elementos posteriores íntegros. As amarrilhas sublaminares apresentam risco elevado de contusão neural. Os clampes interlaminares de Tucker dependem de lâminas íntegras. A fixação com parafuso de massa lateral (ML) e placa (Roy-Camille) tornou-se padrão-ouro por fornecer estabilidade rígida imediata e dispensar o uso de halo-veste no pós-operatório, evoluindo posteriormente para o uso combinado com hastes. O tornillo pedicular cervical (PPC), descrito por Abumi, oferece maior estabilidade biomecânica e resistência ao arrancamento em comparação à massa lateral, porém apresenta risco elevado de lesões vasculares e neurais. Anatomia e Planejamento Pré-Operatório O planejamento exige avaliação neurológica e estudios de imagen (radiografias em AP, perfil neutro/dinâmico, panorâmica, tomografía computarizada (TC) [TC] e resonancia magnética (RM) [RM]). As vértebras cervicais caracterizam-se pelo forame transverso, por onde trafegam a artéria e a veia vertebrais. A artéria vertebral penetra no forame transverso em C6 na maioria dos casos, mas pode penetrar em C5 ou C7 em menos de 10% dos pacientes, configurando variação anatômica suscetível a lesão iatrogênica. Os diâmetros dos parafusos variam de 3 a 3,5 mm, com comprimentos específicos para cada técnica: ML (10 a 16 mm), PPC (26 a 30 mm), intralaminar (24 a 26 mm) e transfacetário (14 a 18 mm). Técnicas Cirúrgicas e Pontos de Entrada O procedimento é realizado em decúbito ventral com cabeça fixa em dispositivo de Mayfield e dissecção subperiosteal posterior.
• Parafuso de Massa Lateral:Magerl: Ponto de entrada 1 mm medial e 1 mm cranial ao centro; angulação lateral de 20° a 30°; angulação sagital paralela às articulações facetárias. Roy-Camille: Ponto no centro da massa lateral; angulação lateral de 10°; angulação sagital de 90° (perpendicular). Anderson: Ponto 1 mm medial ao centro; angulação lateral de 10°; angulação sagital de 30° a 40° cefálico. An: Ponto 1 mm medial ao centro; angulação lateral de 30°; angulação sagital de 15° cefálico. tornillo pedicular Cervical (PPC): Indicado prioritariamente em C2 e C7 devido ao maior diâmetro pedicular e à ausência da artéria vertebral no forame transverso em C7 na maioria dos indivíduos. Na técnica de Abumi, o ponto de entrada fica no centro da massa lateral próximo à margem inferior da faceta articular inferior cranial, com angulação medial de 25° a 45°. Na técnica free hand (Riew), a entrada localiza-se na junção C6-C7, inferior e 2 a 4 mm lateral ao processo articular inferior de C6. Parafuso Intralaminar: Opção de salvamento, viável bilateralmente em C7 por sua maior espessura e altura, apresentando resistência ao arrancamento comparável ao PPC. Parafuso Transfacetário: Viável de C3 a C6 (não recomendado em C7-T1). Requer restauração prévia da lordosis cervical e enxertia articular; é contraindicado na presença de cifosis cervical fixa.
• Complicações e ManejoLesões Vasculares (Artéria Vertebral): Maior risco no PPC. Exige uso de fluoroscopia, neuronavegação ou impressão 3D, sendo manejada com tamponamento local ou interrupção do procedimento. Déficit Neurológico: Causado por perfuração medial do canal vertebral. Prevenido com sondas palpadoras, neuromonitoração intraoperatória e controle radiológico. Mau Posicionamento: Mais frequente na transição cervicotorácica e em variações anatômicas, podendo levar a instabilidade ou pseudartrose.
• Aplicación clínica: Os conceitos de fixação cervical posterior orientam diretamente a tomada de decisão no tratamento de afecções degenerativas, traumáticas, tumorais, inflamatórias e deformidades da columna cervical subaxial. A escolha da instrumentação deve alinhar a necessidade de rigidez biomecânica às características anatômicas individuais do paciente. A fixação em massa lateral constitui o método mais empregado na prática clínica devido à sua versatilidade e ao perfil de segurança satisfatório para a maioria das indicações. Quando há necessidade de resistência mecânica superior contra o arrancamento (como em deformidades ou em reconstruções complexas), o uso de tornillos pediculares cervicais é preferencial, especialmente nos níveis C2 e C7. No entanto, a indicação de PPC exige rigoroso planejamento pré-operatório por tomografía computarizada (TC) para avaliar o diâmetro do pedículo e o trajeto da artéria vertebral. Situações de cautela aplicam-se à técnica transfacetária, que é contraindicada em pacientes com cifosis cervical fixa e apresenta risco elevado de fratura em indivíduos com osteoporose. Como alternativa de resgate frente a falhas de ancoragem ou anatomia desfavorável na massa lateral, a utilização de parafusos intralaminares (principalmente em C7) ou amarrilhas em casos pediátricos selecionados fornece opções viáveis para a estabilização segmentar.