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Resumo do capítulo
• Contexto: A anestesia para cirurgia da coluna precisa acompanhar uma ampla variedade de procedimentos, desde intervenções lombares de menor porte até reconstruções complexas associadas a posicionamento prolongado, grande perda sanguínea e necessidade de monitorização neurofisiológica. O risco não depende apenas da operação, mas também de comorbidades cardiovasculares, respiratórias e metabólicas, obesidade, síndrome da apneia obstrutiva do sono e características individuais do paciente. A posição cirúrgica acrescenta desafios hemodinâmicos, ventilatórios, neurológicos e relacionados à proteção de tecidos e olhos. Por isso, o planejamento anestésico começa na avaliação pré-operatória e integra escolha entre anestesia geral, regional ou combinada, posicionamento, monitorização, manejo de fluidos, prevenção do sangramento e analgesia multimodal. O capítulo enfatiza que essas decisões precisam acompanhar simultaneamente as necessidades do paciente e os objetivos técnicos da cirurgia.
• Objetivo do capítulo: Apresentar os elementos essenciais da avaliação pré-anestésica, da seleção da técnica anestésica, do posicionamento e da monitorização durante cirurgia da coluna. O leitor deverá compreender como o porte do procedimento, o perfil de risco, a perda sanguínea prevista, a necessidade de monitorização neurológica e a recuperação pós-operatória interferem na estratégia anestésica.
• Avaliação pré-operatóriaComorbidades cardiopulmonares, alterações metabólicas e neurológicas, obesidade, síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), medicamentos em uso e risco anestésico precisam ser identificados antes da cirurgia. Exames complementares são orientados pela história, pelo exame e pela complexidade do procedimento, evitando tanto investigação insuficiente quanto solicitações indiscriminadas. Os exames de imagem da coluna também auxiliam a equipe anestésica quando anatomia, compressão neural ou a própria possibilidade de técnicas regionais precisam ser consideradas.
• Escolha da técnica anestésicaA Tabela 104.1 compara anestesia geral, regional e combinada. A anestesia geral oferece maior controle em procedimentos extensos; técnicas regionais podem ser alternativas em determinadas cirurgias lombares; e estratégias combinadas procuram associar controle anestésico e analgesia prolongada. A escolha depende de duração, localização, posição, comorbidades, risco hemorrágico e necessidade de avaliação neurológica.
• Posicionamento e segurançaPosição prona, lateral, supina ou variações específicas modificam ventilação, retorno venoso e distribuição de pressão. Compressão ocular, elevação da pressão intra-abdominal e posicionamento inadequado de extremidades podem gerar complicações graves. A prevenção da perda visual perioperatória recebe atenção especial, assim como proteção de pontos de pressão e posicionamento que preserve retorno venoso e reduza sangramento.
• Monitorização e hemodinâmicaPressão arterial média (PAM), débito cardíaco (DC), frequência cardíaca, saturação de oxigênio, variação da pressão sistólica e dióxido de carbono expirado fazem parte da interpretação hemodinâmica conforme a complexidade do procedimento. A terapia guiada por metas procura adaptar fluidos, vasopressores e transfusões à resposta fisiológica, evitando tanto hipoperfusão quanto sobrecarga.
• Sangramento e analgesiaProcedimentos maiores requerem planejamento específico de perda sanguínea, antifibrinolíticos e transfusão. A analgesia multimodal associa diferentes mecanismos e pode incluir técnicas regionais, mas bloqueios neuroaxiais precisam ser ponderados quando possam interferir na avaliação neurológica pós-operatória.
• Aplicação clínica: O plano anestésico deve ser construído conjuntamente com o planejamento cirúrgico. Uma cirurgia de curta duração e baixo risco hemorrágico pode permitir alternativas diferentes das exigidas por reconstruções multissegmentares ou correções de deformidades. A posição prona merece atenção particular. Apoios inadequados podem aumentar pressão abdominal, alterar hemodinâmica, favorecer sangramento venoso e expor olhos e nervos periféricos a compressão. A Figura 104.3 organiza visualmente áreas vulneráveis ao posicionamento. Em procedimentos complexos, monitorização hemodinâmica mais avançada pode permitir intervenções orientadas pela fisiologia em vez da administração empírica de fluidos e transfusões. A Tabela 104.2 relaciona a complexidade da cirurgia com a magnitude esperada de desafios perioperatórios. A escolha da analgesia também deve considerar a necessidade de exame neurológico. Uma técnica excelente para controle da dor pode ser inadequada se comprometer temporariamente uma avaliação neurológica essencial naquele contexto.