📑
Resumo do capítulo
• Contexto: A avaliação do paciente com queixas da coluna vertebral começa antes de qualquer exame de imagem. O capítulo organiza o raciocínio diagnóstico em observação clínica, exame físico e exames complementares, recomendando que a hipótese clínica seja formulada antes da análise radiográfica. A Figura 1 reforça esse princípio ao mostrar uma hérnia discal em paciente assintomático. Dor, deformidade e incapacidade funcional constituem as queixas centrais, mas cada uma exige caracterização sistemática e integração com antecedentes, sintomas gerais, fatores psicossociais e atividades do paciente. O exame deve ser global: postura, marcha, pele, alinhamento, quadris, pelve e membros inferiores podem revelar a origem ou as repercussões dos sintomas. Dermátomos, miótomos, reflexos, sinais de neurônio motor superior ou inferior e preservação sacral localizam o comprometimento neurológico. Testes especiais e exames de imagem complementam essa construção; no trauma, a prioridade é reconhecer instabilidade e documentar o déficit de modo padronizado.
• Objetivo do capítulo: Ensinar uma sequência completa e reproduzível para a avaliação clínica da coluna vertebral. O leitor deverá estruturar a anamnese, diferenciar padrões de dor, examinar deformidade e mobilidade, realizar avaliação neurológica segmentar, interpretar testes cervicais, lombares e sacroilíacos, reconhecer sinais não orgânicos e aplicar os princípios da semiologia do trauma raquimedular, incluindo a classificação da American Spinal Injury Association (ASIA).
• História clínica e padrões de dorA observação clínica inclui identificação, queixa principal, história atual, interrogatório dos aparelhos e antecedentes pessoais e familiares. O capítulo recomenda caracterizar localização, qualidade, extensão, irradiação, duração, horário e fatores de melhora ou piora. Dor radicular acompanha o dermátomo e pode associar-se a déficit sensitivo ou motor; dor referida esclerotomal é menos definida; e dor miofascial relaciona-se a pontos gatilho, rigidez e fadiga. Dor noturna, febre, emagrecimento ou indisposição ampliam a investigação para infecção ou tumor. Deformidade deve ser analisada quanto ao tipo, início, progressão, dor, déficit neurológico e impacto funcional.
• Inspeção, palpação e movimentosO exame começa quando o paciente entra no consultório e inclui marcha, coluna, quadris, pelve e membros inferiores. Na inspeção, procuram-se cicatrizes, equimoses, manchas café com leite, tufos pilosos, assimetrias, deformidades e estigmas sindrômicos. A manobra de Adams, ilustrada na Figura 5, evidencia a giba e diferencia escoliose estruturada de desvios não estruturados. A palpação utiliza marcos como hioide, cartilagens tireoide e cricoide, C7, cristas ilíacas e espinhas ilíacas posterossuperiores, além de pesquisar dor interespinhosa, espasmo, pontos gatilho e alterações no trajeto do nervo ciático. Flexão, extensão, inclinação e rotação devem ser avaliadas ativa e passivamente, correlacionando limitação e dor; o teste de Schober modificado complementa a mobilidade lombar.
• Localização neurológicaA avaliação neurológica reúne sensibilidade, força e reflexos. Dermátomos são examinados no sentido craniocaudal; miótomos recebem graduação de força de 0 a 5; e reflexos profundos e superficiais ajudam a distinguir lesões radiculares, do neurônio motor inferior e do neurônio motor superior. Hiperreflexia, espasticidade, Babinski, clônus, Hoffman e reflexo radial invertido sugerem comprometimento central. Reflexo bulbocavernoso, contração anal, sensibilidade perianal e preservação sacral são decisivos na avaliação de lesões medulares.
• Testes especiais e diagnósticos diferenciaisSpurling, compressão e distração cervical, Lhermitte, elevação do membro inferior, estiramento femoral, Valsalva, Patrick/FABERE, Gaenslen e testes de compressão ou distração pélvica são apresentados como manobras complementares. Quadril, musculatura e articulação sacroilíaca devem ser considerados como fontes alternativas de dor. Os testes de Hoover e Burns e os cinco grupos de sinais não orgânicos de Waddell avaliam coerência clínica; diante de três ou mais grupos, o capítulo recomenda avaliação psicossocial complementar.
• Trauma raquimedularNo trauma, a avaliação vital precede a semiologia da coluna. História, exame neurológico e imagem variam conforme consciência, sintomas e mecanismo. Radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética são selecionadas conforme suspeita de fratura, lesão ligamentar ou déficit neurológico. A escala ASIA documenta sensibilidade, músculos-chave, nível neurológico e preservação sacral, classificando o comprometimento de A a E; a Figura 34 sintetiza esse registro.
• Aplicação clínica: Na consulta, a sequência proposta reduz o risco de tratar um achado de imagem sem relação com os sintomas. Primeiro, o examinador formula hipóteses a partir da história e observa como dor, deformidade ou incapacidade se comportam com postura, movimento e atividade. Em seguida, procura sinais objetivos: alinhamento, giba, espasmo, limitação de movimento, déficit motor, alteração sensitiva e modificação dos reflexos. A concordância entre queixa, distribuição anatômica e exame neurológico orienta a localização e define quais exames complementares são necessários. Testes provocativos devem responder a uma pergunta clínica específica. Um teste isolado não estabelece diagnóstico; sua interpretação exige comparação com o lado contralateral, avaliação do quadril e da articulação sacroilíaca e reconhecimento de possíveis interferências musculares. Sinais não orgânicos não encerram a investigação: no modelo apresentado pelo capítulo, sua combinação indica necessidade de avaliação psicossocial adicional antes de procedimentos invasivos. No trauma, o exame deve ser seriado e documentado. O capítulo diferencia choque neurogênico de choque hipovolêmico, valoriza o reflexo bulbocavernoso e a preservação sacral e utiliza a escala ASIA para registrar nível e completude da lesão. Tomografia computadorizada e ressonância magnética complementam, respectivamente, a análise óssea e a investigação de déficit, medula e estruturas ligamentares conforme o cenário descrito.