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Resumo do capítulo
• Contexto: Fundamentos anátomo-clínicos, diretrizes diagnósticas e técnicas cirúrgicas avançadas da Sociedade Brasileira de Coluna.
• Objetivo do capítulo: Apresentar os fundamentos diagnósticos, biomecânicos e diretrizes cirúrgicas aplicáveis às patologias da coluna vertebral.
• Visão Geral e FundamentosConceitos e Indicações A sacrectomia destina-se primariamente ao tratamento de neoplasias primárias sacrais (como cordoma e sarcoma) e carcinomas pélvicos localmente avançados ou recorrentes (ex.: câncer colorretal). O objetivo terapêutico central é a obtenção de margens livres (ressecção R0). A invasão da cortical óssea e o envolvimento sacral alto (S1/S2) deixaram de ser contraindicações absolutas no cenário contemporâneo caso a margem R0 seja exequível e o paciente apresente condições clínicas adequadas. As contraindicações absolutas englobam doença irressecável por acometimento neurovascular extenso incontornável, comorbidades clínicas proibidora de cirurgia de grande porte, metástase à distância sem impacto na sobrevida ou qualidade de vida e recusa informada do paciente. Planejamento e Vias de Acesso A escolha da abordagem depende da altura do tumor e da necessidade de ressecção visceral: Ressecção baixa (abaixo dos forames neurais de S2): Pode ser realizada por via posterior isolada, fornecendo margem adequada para lesões até o disco vestigial S2-S3. Ressecção alta ou total (acima de S1-S2): Indica-se o acesso combinado anteroposterior em dois tempos. O tempo anterior (laparotomia mediana) permite mobilização visceral, ligadura dos vasos ilíacos internos e osteotomias unicorticais para proteção do saco dural. O tempo posterior é frequentemente realizado após 48 horas. Técnica Cirúrgica e Reconstrução Espinopélvica A via anterior envolve o isolamento do nervo femoral e a confecção prévia de retalho miocutâneo (ex.: retalho de reto abdominal vertical - VRAM). A via posterior (incisão mediana ou em "Mercedes") exige a secção dos músculos piriforme e coccígeo, ligamentos sacrotuberoso e sacroespinhoso, laminectomia e eventual ligadura dupla do saco dural com fio de seda em caso de transecção. Quando ocorre perda da continuidade espinopélvica (ressecções em S1-S2 ou superiores), a reconstrução instrumentada é mandatória. Utiliza-se fixação com parafusos pediculares nos três ou quatro níveis lombares mais caudais associada a parafusos ilíacos longos ou S2-alar-ilíacos (S2AI) bilaterais, combinados a aloenxertos ou enxertos vascularizados. É fundamental corrigir a posição de flexão lombossacra induzida pela mesa cirúrgica antes do travamento final para evitar cifose iatrogênica. Resultados e Complicações A ressecção R0 é o preditor mais forte de sobrevida. No câncer colorretal, a sobrevida global em 5 anos pós-R0 é de ~42%. Em tumores ósseos primários, a sobrevida mediana atinge 70 meses. Do ponto de vista funcional, a maioria dos pacientes (>80%) preserva a deambulação independente, embora a dependência de auxílios aumente nas ressecções altas. Registram-se disfunção vesical em 8-23%, disfunção intestinal em 4-22% e disfunção sexual em até 67%. Complicações de ferida operatória (deiscência e infecção) ocorrem em até 29% dos casos. A mortalidade perioperatória média é de 1,1%. Inovações Tecnológicas Avanços recentes incluem impressão 3D para implantes sacrais customizados baseados em análise de elementos finitos, cirurgia robótica, navegação intraoperatória, guias de corte paciente-específicos e realidade aumentada, otimizando a precisão das margens e a estabilidade estrutural.
• Aplicação clínica: A tomada de decisão exige contrapor a busca pela margem R0 às sequelas funcionais resultantes do sacrifício radicular. O cirurgião deve alinhar previamente com o paciente os riscos inevitáveis de disfunções vesicais, intestinais, sexuais e alterações da marcha. Durante o procedimento, o rigor hemostático, o alinhamento lombopélvico correto na mesa cirúrgica para evitar cifose iatrogênica e a reconstrução do espaço morto com retalhos musculares bem vascularizados (VRAM ou glúteo máximo) constituem etapas críticas para prevenir falhas mecânicas, fístulas liquóricas, deiscências e infecções profundas de sítio cirúrgico.