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Tratado de Cirurgia da Coluna Vertebral
SEÇÃO 9 • Complicações
Capítulo94

Lesão Dural, Aracnoidite e Fibrose Pós-Operatória

Autores:Walterney Amancio Filho•Wuilker Knoner Campos
A leitura completa deste capítulo está disponível exclusivamente na edição impressa do Tratado.
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Seção 9Complicações
Cap. 94Capítulo Clínico
2autores
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Referênciascientíficas
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Resumo do capítulo

• Contexto: Lesão dural, aracnoidite adesiva e fibrose epidural constituem complicações distintas, porém inter-relacionadas pelo envolvimento das meninges, raízes nervosas e processo cicatricial após cirurgia da coluna. Podem ocasionar desde manifestações autolimitadas até dor neuropática persistente, déficits neurológicos e necessidade de reintervenção. O risco depende do tipo de procedimento, anatomia, presença de cirurgia prévia, infecção, extensão da dissecção e características do paciente. O capítulo organiza essas três condições a partir de sua anatomia, fisiopatologia, apresentação clínica e métodos diagnósticos, destacando a importância de identificar precocemente uma fístula liquórica, diferenciar fibrose epidural de recidiva discal e reconhecer a aracnoidite como processo inflamatório de manejo frequentemente complexo. O Gráfico 94.1 e a Tabela 94.1 reforçam a influência do tipo de cirurgia e dos fatores individuais sobre a ocorrência dessas complicações.
• Objetivo do capítulo: O capítulo busca ensinar o reconhecimento dos fatores de risco, manifestações e estratégias diagnósticas da lesão dural, da aracnoidite adesiva e da fibrose epidural. Também apresenta princípios de tratamento conservador, intervencionista e cirúrgico, além de medidas preventivas centradas na otimização pré-operatória, técnica cuidadosa, hemostasia e preservação tecidual.
• Lesão dural e fístula liquóricaA ruptura da dura-máter cria comunicação entre o espaço subaracnóideo e o compartimento epidural, permitindo o escape de líquido cefalorraquidiano. Cefaleia postural é uma manifestação característica, podendo associar-se a náuseas, sintomas meníngeos, coleções na ferida ou pseudomeningocele. A ressonância magnética auxilia na identificação das coleções e das consequências da hipotensão liquórica. Quando necessário, outros métodos podem localizar mais precisamente o vazamento ou confirmar que determinado fluido corresponde a líquido cefalorraquidiano. O manejo varia conforme a magnitude e persistência do defeito. Medidas conservadoras podem ser suficientes em situações selecionadas, enquanto defeitos persistentes ou clinicamente relevantes requerem drenagem liquórica ou reparo cirúrgico. O capítulo enfatiza a qualidade do fechamento primário quando a lesão é reconhecida durante o procedimento.
• Aracnoidite adesivaA aracnoidite resulta de processo inflamatório que promove aderências no espaço subaracnóideo, podendo comprometer a circulação do líquido cefalorraquidiano e a mobilidade das raízes. Dor neuropática, alterações sensitivas, déficits motores e manifestações autonômicas podem ocorrer. A ressonância com contraste é o principal exame de imagem e permite reconhecer diferentes padrões de aderência. O tratamento tende a ser inicialmente conservador e multimodal. Procedimentos intervencionistas ou cirúrgicos ficam reservados para situações selecionadas.
• Fibrose epiduralA fibrose epidural corresponde à resposta cicatricial do espaço epidural ao trauma cirúrgico. Hematoma, infecção e maior agressão tecidual podem favorecer sua formação. A correlação entre imagem e sintomas é essencial, pois fibrose radiológica não significa necessariamente causa de dor. A ressonância com contraste tem papel central na diferenciação entre tecido cicatricial e recidiva de hérnia discal. O tratamento inclui reabilitação, controle farmacológico da dor e, em pacientes selecionados, intervenções para modulação da dor ou lise de aderências. A reoperação deve ser cuidadosamente indicada porque nova dissecção pode produzir nova cicatrização.
• PrevençãoO capítulo valoriza abordagem pré-operatória proativa, controle de fatores modificáveis, hemostasia rigorosa, preservação tecidual e uso criterioso de estratégias para reduzir aderências.
• Aplicação clínica: Cefaleia postural após cirurgia da coluna deve levantar imediatamente a possibilidade de fístula liquórica. O reconhecimento precoce e a caracterização do defeito permitem selecionar entre observação, estratégias de redução do vazamento e reparo. Na dor persistente após cirurgia lombar, a diferenciação entre fibrose epidural e nova compressão mecânica é fundamental. A presença de tecido cicatricial na ressonância não deve, isoladamente, justificar uma reoperação. É preciso demonstrar coerência entre sintomas, exame neurológico, imagem e eventual comprometimento da raiz. Na aracnoidite, a expectativa terapêutica deve ser particularmente realista. O tratamento costuma exigir combinação de controle da dor, reabilitação e acompanhamento prolongado. Procedimentos invasivos são reservados a situações específicas. A prevenção começa antes da incisão: reconhecer uma cirurgia de revisão, anatomia alterada, infecção ativa ou outros fatores de risco muda a preparação da equipe e a estratégia de exposição.
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Palavras-chave

Descritores DeCS/MeSH preferenciais:
Coluna VertebralProcedimentos Cirúrgicos OperatóriosDiagnóstico por ImagemArtrodeseBiomecânicaQualidade de VidaReabilitação
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Por que este capítulo importa

Dor ou déficit após cirurgia da coluna nem sempre significam recorrência da doença original. Uma fístula liquórica não reconhecida, uma aracnoidite ou uma cicatriz epidural sintomática podem produzir apresentações muito diferentes e demandar condutas opostas. Saber diferenciá-las reduz reoperações inadequadas e permite tratamento mais racional. O capítulo também reforça que a melhor estratégia contra muitas dessas complicações continua sendo uma técnica inicial meticulosa.

“Lesão dural, aracnoidite e fibrose epidural exigem diagnósticos e estratégias diferentes. A principal oportunidade de melhorar os resultados está na prevenção, no reconhecimento precoce e na correta identificação da causa dos sintomas. Particularmente nas lesões durais, um fechamento primário cuidadoso pode evitar uma sequência de complicações e novas intervenções.”
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Destaques do capítulo

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Conceito essencial — Cicatriz não é diagnósticoFibrose epidural pode estar presente em pacientes sintomáticos ou assintomáticos. Sua demonstração por imagem precisa ser relacionada ao padrão de dor, déficit neurológico e exclusão de nova compressão antes de atribuí-la como causa dos sintomas.

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Decisão clínica — Reconheça a fístula cedoCefaleia postural, drenagem clara ou coleção após cirurgia da coluna devem despertar suspeita de vazamento liquórico. Definir a extensão e a persistência do defeito orienta a escolha entre manejo conservador e reparo.

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Pérola ou alerta — Revisão pode gerar nova fibroseA cirurgia para tratar cicatriz epidural deve ser criteriosamente selecionada. Uma nova abordagem produz novo trauma tecidual e pode resultar em recorrência da fibrose, razão pela qual imagem isolada não constitui indicação suficiente.

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Tratado em Debate

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Episódio 1 – Capítulo 8: Coluna Vertebral no Plano Sagital

Discussão com os autores sobre os conceitos fundamentais do equilíbrio sagital, parâmetros radiográficos e sua importância no planejamento cirúrgico e nos resultados clínicos.

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