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Chapter Summary
• Context: A radioterapia ocupa posição central no tratamento contemporâneo dos spinal tumors, tanto na paliação da dor como no controle local de metástases e em determinadas neoplasias primárias. A evolução tecnológica modificou profundamente sua capacidade de tratar lesões próximas à spinal cord. Técnicas bidimensionais deram lugar a planejamento tridimensional, modulação da intensidade do feixe e radioterapia guiada por imagem, possibilitando a utilização da Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) em pacientes cuidadosamente selecionados. Entretanto, maior precisão não elimina a necessidade de avaliar estabilidade, extensão epidural, prognóstico e risco de toxicidade. O capítulo integra SINS, Tokuhashi e classificação de Bilsky ao planejamento radioterápico e demonstra, nas Figuras 57.3 a 57.6, a evolução progressiva da conformação da dose e da proteção das estruturas neurais. Inteligência artificial, protonterapia e radioterapia intraóssea são apresentadas como perspectivas de ampliação da personalização terapêutica.
• Chapter Objective: Compreender as indicações e limitações da radioterapia nos tumores vertebrais, diferenciar modalidades convencionais e avançadas e reconhecer o papel da SBRT. O capítulo também procura integrar estabilidade mecânica, compressão epidural e prognóstico à decisão radioterápica, discutir complicações e apresentar tecnologias emergentes aplicáveis ao planejamento e ao tratamento.
• Radioterapia como parte de uma estratégia integradaA presença de tumor na coluna não constitui, isoladamente, indicação de uma modalidade específica de radiação. Tipo histológico, extensão, estabilidade, comprometimento neural, tratamentos prévios e objetivo clínico precisam ser conhecidos. SINS, Tokuhashi e Bilsky respondem a perguntas diferentes. A Tabela 57.1 aborda estabilidade; a Tabela 57.2, prognóstico; e a Tabela 57.3, extensão da compressão epidural. Utilizados em conjunto, ajudam a evitar tratar apenas a imagem tumoral sem considerar sua repercussão mecânica e neurológica.
• Imagem e planejamentoA RM é fundamental para extensão tumoral e comprometimento neural. A TC oferece informação óssea e participa diretamente do planejamento radioterápico. PET-CT acrescenta informação sistêmica e metabólica. A Tabela 57.4 resume vantagens e limitações dessas modalidades.
• Evolução tecnológica da radioterapiaA radioterapia convencional apresenta menor capacidade de conformar a dose ao redor de estruturas críticas. A radioterapia conformada tridimensional introduziu planejamento baseado em TC. A Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT) ampliou a possibilidade de modular a distribuição da dose, enquanto a Image-Guided Radiation Therapy (IGRT) permite verificar e corrigir o posicionamento durante o tratamento. A SBRT combina elevada precisão e doses ablativas em pequeno número de frações. Sua utilização requer imobilização adequada, planejamento rigoroso e respeito aos limites de tolerância neural.
• Controle tumoral versus mecânicaRadioterapia pode produzir excelente controle tumoral, mas não corrige uma coluna instável. A avaliação mecânica deve preceder a indicação quando há colapso, deformidade ou dor relacionada à carga. Da mesma forma, compressão epidural importante pode exigir uma estratégia combinada com cirurgia antes da radioterapia.
• ToxicidadeMielopatia, fratura vertebral pós-radiação e exacerbação transitória da dor estão entre as complicações discutidas. A Tabela 57.5 apresenta os limites técnicos utilizados no planejamento da SBRT, que foram deliberadamente não reproduzidos nesta página pública.
• Novas perspectivasInteligência artificial aplicada à segmentação e previsão de risco, protonterapia, combinação com imunoterapia e radioterapia intraóssea são apresentadas como tecnologias em evolução. As Figuras 57.7 e 57.8 ilustram uma estratégia de aplicação intraóssea de radiação associada ao tratamento percutâneo vertebral.
• Clinical Application: Antes de encaminhar um paciente diretamente para radioterapia, é necessário determinar se a principal ameaça é tumoral, mecânica ou neurológica. Uma lesão dolorosa em coluna estável representa situação diferente de uma metástase com deformidade progressiva ou compressão epidural importante. SINS contribui para reconhecer quando a estabilidade precisa ser avaliada pelo cirurgião. Bilsky auxilia a caracterizar a relação do tumor epidural com as estruturas neurais. Prognóstico e condição global influenciam a intensidade apropriada do tratamento. A seleção entre tratamento paliativo convencional e SBRT também não deve ser baseada apenas na disponibilidade tecnológica. Histologia, expectativa de controle local, tratamento prévio, risco de fratura e proximidade da medula precisam ser considerados. No seguimento, piora da dor após tratamento deve ser interpretada criticamente. Pode representar flare transitório, progressão tumoral ou fratura vertebral. A diferenciação exige correlação clínica e de imagem antes de definir nova intervenção.