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Resumen del capítulo
• Contexto: La radioterapia ocupa una posición central en el tratamiento contemporáneo de los tumores de la columna vertebral, tanto en el alivio del dolor como en el control local de metástasis y de neoplasias primarias seleccionadas. La evolución tecnológica ha transformado profundamente su capacidad para tratar lesiones próximas a la médula espinal. Las técnicas bidimensionales dieron paso a la planificación tridimensional, la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y la radioterapia guiada por imágenes (IGRT), permitiendo el uso de la radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) en pacientes cuidadosamente seleccionados. Sin embargo, una mayor precisión no elimina la necesidad de evaluar la estabilidad mecánica, la extensión epidural, el pronóstico y el riesgo de toxicidad. Este capítulo integra las escalas SINS, Tokuhashi y la clasificación de Bilsky en la planificación radioterápica, mostrando en las Figuras 57.3 a 57.6 la evolución de la conformación de dosis y la protección medular. La inteligencia artificial, la protonterapia y la radioterapia intraósea se presentan como perspectivas emergentes de personalización terapéutica.
• Objetivo del capítulo: Comprender las indicaciones y limitaciones de la radioterapia en tumores vertebrales, diferenciar modalidades convencionales y avanzadas y reconocer el papel de la SBRT. El capítulo integra la estabilidad mecánica, la compresión epidural y el pronóstico en la decisión radioterápica, discute complicaciones y presenta tecnologías emergentes aplicables a la planificación y el tratamiento.
• La radioterapia como parte de una estrategia integradaLa presencia de un tumor en la columna no constituye, por sí sola, indicación de una modalidad específica de radiación. El tipo histológico, la extensión, la estabilidad, el compromiso neural, los tratamientos previos y el objetivo clínico deben definirse con precisión. Las escalas SINS, Tokuhashi y Bilsky responden a preguntas distintas. La Tabla 57.1 aborda la estabilidad; la Tabla 57.2, el pronóstico; y la Tabla 57.3, la compresión epidural. Utilizadas en conjunto, evitan tratar solo la imagen tumoral sin considerar su repercusión mecánica y neurológica.
• Imagen y planificaciónLa RM es fundamental para evaluar la extensión tumoral y el compromiso neural. La TC proporciona información ósea detallada y participa directamente en la planificación radioterápica. El PET-CT añade estadificación sistémica y metabólica. La Tabla 57.4 resume las ventajas y limitaciones de estas modalidades.
• Evolución tecnológica de la radioterapiaLa radioterapia convencional presenta menor capacidad para conformar la dosis alrededor de estructuras críticas. La radioterapia conformada tridimensional introdujo la planificación basada en TC. La IMRT amplió la modulación de la dosis, mientras que la IGRT permite verificar y corregir el posicionamiento durante la sesión. La SBRT combina alta precisión y dosis ablativas en pocas fracciones. Su aplicación exige inmovilización rígida, planificación estricta y respeto a los límites de tolerancia medular.
• Control tumoral versus mecánica vertebralLa radioterapia puede lograr un excelente control tumoral, pero no corrige una columna inestable. La evaluación mecánica debe preceder a la radiación ante colapso vertebral, deformidad o dolor mecánico con la carga. Asimismo, una compresión epidural severa puede exigir cirugía de separación previa a la radioterapia.
• ToxicidadMielopatía rádica, fractura vertebral post-radiación y exacerbación transitoria del dolor (flare) figuran entre las complicaciones analizadas. La Tabla 57.5 presenta las restricciones de dosis utilizadas en la planificación de SBRT.
• Nuevas perspectivasLa inteligencia artificial aplicada a la segmentación y predicción de riesgo, la protonterapia, la combinación con inmunoterapia y la radioterapia intraósea se presentan como tecnologías en desarrollo. Las Figuras 57.7 y 57.8 ilustran una estrategia de radiación intraósea asociada a cementación percutánea vertebral.
• Aplicación clínica: Antes de derivar a un paciente directamente a radioterapia, debe determinarse si la amenaza principal es tumoral, mecánica o neurológica. Una lesión dolorosa en una columna estable representa una situación diferente a una metástasis con deformidad progresiva o compresión epidural severa. SINS identifica cuándo se requiere evaluación por un cirujano de columna. Bilsky caracteriza la relación del tumor epidural con la médula. El pronóstico y el estado funcional general determinan la agresividad apropiada del tratamiento. La elección entre radioterapia paliativa convencional y SBRT debe basarse en la histología, expectativa de control local, radiación previa, riesgo de fractura y proximidad medular. En el seguimiento, el agravamiento del dolor debe evaluarse críticamente para diferenciar flare transitorio, progresión tumoral o fractura vertebral por radiación.
