Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasA hérnia de disco lombar é uma das causas mais frequentes de lombociatalgia e incapacidade em adultos em idade produtiva. Sua fisiopatologia combina degeneração do disco, ruptura do ânulo, deslocamento do núcleo pulposo, compressão mecânica e resposta inflamatória sobre as raízes nervosas. Essa mesma resposta inflamatória ajuda a explicar um aspecto central de sua história natural: fragmentos extrusos e sequestrados podem sofrer reabsorção espontânea. Por isso, a imagem de uma hérnia volumosa não representa automaticamente indicação cirúrgica. O diagnóstico deve resultar da correlação entre distribuição da dor, dermátomos, força, reflexos, testes de tensão neural e achados de ressonância magnética. A maior parte dos pacientes sem sinais de alarme pode iniciar tratamento conservador. Déficits progressivos e síndrome da cauda equina constituem situações especiais. Quando necessária, a discectomia pode ser realizada por técnicas microcirúrgicas ou endoscópicas, com resultados dependentes principalmente da indicação apropriada.
Compreender epidemiologia e fisiopatologia da hérnia lombar, reconhecer a síndrome radicular, realizar correlação clinicorradiológica, selecionar adequadamente tratamento conservador ou cirurgia e reconhecer as principais complicações, incluindo recorrência, lesão dural, fibrose epidural e situações de urgência neurológica.
A Figura 45.1 diferencia protrusão, extrusão e sequestro, enquanto a localização axial determina qual raiz tende a ser comprometida. Compressão mecânica e inflamação química participam dos sintomas. O exame neurológico bilateral, associado aos dermátomos ilustrados na Figura 45.2, auxilia a localização. Lasègue e outros testes de tensão neural complementam a avaliação. Sinais como anestesia em sela, disfunção esfincteriana ou déficit bilateral exigem atenção para síndrome da cauda equina. A RM é o principal exame para caracterizar morfologia, localização e compressão neural, mas alterações assintomáticas são comuns. A Figura 45.4 também demonstra alterações Modic associadas. Sem deterioração neurológica relevante, a história natural frequentemente favorece tratamento conservador com analgesia e reabilitação. O caso clínico apresentado nas Figuras 45.5 e 45.6 demonstra a possibilidade de resolução clínica acompanhada de reabsorção completa de uma grande extrusão. A cirurgia é indicada de maneira mais clara em emergências neurológicas, déficits relevantes ou sintomas persistentes e incapacitantes apesar do manejo adequado. Microdiscectomia e endoscopia representam alternativas técnicas. Entre as complicações encontram-se lesão neural, lesão dural, infecção, hematoma, instabilidade iatrogênica, fibrose e recorrência. O capítulo destaca que preservação das estruturas posteriores e manipulação epidural cuidadosa podem reduzir algumas dessas consequências. Endoscopia, dispositivos de contenção anular, terapias biológicas, navegação e outras tecnologias são discutidas como áreas de evolução.
O principal erro evitável é “operar a RM”. Uma hérnia precisa explicar a síndrome clínica. A distribuição radicular, déficit objetivo e exame de tensão neural devem concordar de forma razoável com a anatomia demonstrada. Na ausência de déficit grave ou síndrome da cauda equina, a possibilidade de regressão dos sintomas e reabsorção do fragmento torna o tratamento conservador uma estratégia inicial racional. A intensidade da imagem isoladamente não invalida esse princípio. Em contrapartida, sinais de disfunção esfincteriana, anestesia perineal ou déficit progressivo mudam a urgência e exigem avaliação cirúrgica rápida. Quando a cirurgia é indicada, seu objetivo é descomprimir a estrutura neural com mínima agressão adicional. A transição para técnicas endoscópicas não altera os fundamentos de seleção do paciente. No seguimento, o paciente deve conhecer a possibilidade de recorrência e compreender que persistência ou reaparecimento da dor não significa automaticamente uma nova hérnia; fibrose epidural e outros mecanismos também fazem parte do diagnóstico diferencial.