Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa estenosis del canal lumbar (EL) se debe al estrechamiento progresivo del canal central, recesos laterales o forámenes, secundario a la combinación de degeneración discal, artrosis facetaria, hipertrofia del ligamento amarillo y espondilolistesis degenerativa. Su impacto crece con el envejecimiento poblacional y su síntoma cardinal es la claudicación neurógena: dolor, pesadez o parestesias en extremidades inferiores desencadenadas por la bipedestación y marcha, que se alivian característicamente con la flexión lumbar o al sentarse. El diagnóstico no puede basarse únicamente en la RM porque la estenosis anatómica es frecuente en ancianos asintomáticos. Historia clínica, exploración física y RM deben correlacionarse rigurosamente. El tratamiento conservador es la primera opción. Cuando persiste discapacidad funcional severa o déficit neurológico progresivo, la descompresión quirúrgica alivia eficazmente la claudicación. La artrodesis no es sistemática y debe reservarse para casos con inestabilidad segmentaria demostrada o deformidad significativa.
Reconocer la fisiopatología y el cuadro clínico de la claudicación neurógena, diferenciar estenosis central, lateral y foraminal, interpretar radiografías, RM y TC, estructurar el manejo conservador y definir las indicaciones de descompresión aislada frente a descompresión con instrumentación.
La degeneración afecta simultáneamente al disco, facetas y ligamento amarillo, reduciendo el espacio neural. La biomecánica explica por qué la extensión acentúa el estrechamiento y la flexión lo amplía. La claudicación neurógena debe diferenciarse de la claudicación vascular, neuropatías periféricas y artrosis de cadera. La Figura 46.1 ilustra pruebas funcionales de marcha. Las radiografías evalúan balance y espondilolistesis. La RM demuestra la compresión de raíces en canal central, recesos y forámenes. La TC detalla la osteofitosis ósea (Figuras 46.2 a 46.5). El manejo conservador combina rehabilitación, estabilización lumbopélvica, fármacos e infiltraciones epidurales. La cirugía se indica ante claudicación incapacitante refractaria, radiculopatía persistente, déficit motor o síndrome de cauda equina. La Figura 46.6 resume la decisión entre descompresión aislada y descompresión con fusión. Se detallan técnicas abiertas, microscópicas tubulares y endoscópicas (Figuras 46.7 a 46.11). Se abordan también avances en IA, robótica y endoscopia.
En la práctica clínica, interrogar cómo la postura modifica los síntomas es el dato más orientador. Dolor o pesadez en las piernas al caminar que ceden al sentarse o inclinarse hacia adelante confirman claudicación neurógena. Debe explorarse el árbol vascular periférico para descartar claudicación arterial. La RM confirma la estenosis anatómica, pero debe corresponder a la clínica. El objetivo quirúrgico principal es la descompresión neural. La presencia de estenosis no es por sí sola indicación de artrodesis. La fusión debe reservarse para casos con inestabilidad dinámica demostrada, deformidad escoliótica o desestabilización iatrogénica por facetectomías amplias (>50%), evitando cirugías desproporcionadas en pacientes que solo precisan descompresión.