Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasA estenose lombar decorre do estreitamento do canal central, recessos laterais ou forames, frequentemente como consequência combinada da degeneração discal, hipertrofia facetária, espessamento do ligamento amarelo e espondilolistese. Sua relevância cresce com o envelhecimento populacional e sua manifestação característica é a claudicação neurogênica: sintomas nos membros inferiores relacionados à deambulação e à postura, frequentemente aliviados pela flexão do tronco. O diagnóstico não pode ser estabelecido apenas pela imagem porque alterações estenóticas também ocorrem em indivíduos assintomáticos. História, exame físico e RM devem ser correlacionados. O tratamento conservador é apropriado para grande parte dos pacientes inicialmente. Quando sintomas limitantes persistem ou existe deterioração neurológica, a descompressão pode melhorar principalmente claudicação e dor radicular. A fusão não é consequência obrigatória da descompressão e deve ser considerada quando há instabilidade ou deformidade relevante.
Reconhecer a fisiopatologia e a claudicação neurogênica, diferenciar estenose central, lateral e foraminal, interpretar radiografias, RM e TC, estruturar tratamento conservador e determinar quando descompressão isolada ou associada à estabilização é apropriada.
A degeneração modifica conjuntamente disco, facetas e ligamento amarelo, reduzindo progressivamente o espaço neural. A biomecânica explica a relação dos sintomas com a postura: extensão tende a acentuar o estreitamento e flexão frequentemente o reduz. O quadro clínico deve ser diferenciado da claudicação vascular e de neuropatias, doenças do quadril, hérnia aguda e outras causas. A Figura 46.1 ilustra testes funcionais utilizados na avaliação. Radiografias mostram alinhamento e possíveis sinais de instabilidade. A RM é o principal exame para demonstrar canal, recessos, forames e compressão das raízes. A TC oferece melhor detalhamento do componente ósseo. As Figuras 46.2 a 46.4 demonstram a complementaridade desses exames, e a Figura 46.5 sintetiza o raciocínio diagnóstico. O manejo conservador combina reabilitação, medicação e, em pacientes selecionados, procedimentos intervencionistas. A resposta deve ser julgada principalmente por função e tolerância à deambulação. A cirurgia é considerada diante de claudicação incapacitante, dor radicular refratária, deterioração neurológica ou síndrome da cauda equina. A Figura 46.6 resume a distinção fundamental entre descompressão e descompressão com fusão. Técnicas abertas, microscópicas e endoscópicas são descritas. O caso clínico ilustrado nas Figuras 46.7 a 46.11exemplifica tratamento minimamente invasivo de estenose importante após falha conservadora. Inteligência artificial, robótica, navegação, realidade aumentada, impressão 3D e abordagens ultraminimamente invasivas são apresentadas como áreas de desenvolvimento.
Perguntar como a postura modifica os sintomas é particularmente útil. Dor ou parestesia provocadas ao caminhar e reduzidas ao sentar ou inclinar-se para frente favorecem claudicação neurogênica. O exame precisa incluir também avaliação vascular porque claudicação arterial pode apresentar queixa semelhante, mas comportamento diferente. A RM confirma o substrato anatômico, porém deve corresponder ao quadro clínico. Quando os sintomas clássicos não encontram explicação adequada em exame realizado em decúbito, o capítulo lembra o caráter dinâmico da estenose. O objetivo cirúrgico primário nos pacientes adequadamente selecionados é descompressão neural. A presença de estenose não constitui, por si, indicação de artrodese. Instabilidade preexistente, deformidade relevante ou desestabilização prevista pela própria descompressão são fatores que modificam essa decisão. Essa separação evita aumentar desnecessariamente a morbidade da cirurgia em pacientes que precisam apenas de descompressão.