Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa inestabilidad vertebral es un concepto biomecánico que no se traduce automáticamente en dolor clínico. Un segmento puede presentar mayor movilidad sin producir síntomas, mientras que en otros pacientes la pérdida de rigidez mecánica se asocia a lumbalgia mecánica, estenosis secundaria y déficit neurológico. Traumatismos, infecciones, neoplasias, deformidades y procesos degenerativos pueden comprometer la estabilidad. En la patología degenerativa, la espondilolistesis ocupa un lugar preponderante y puede surgir de forma primaria o secundaria tras cirugías descompresivas amplias, pseudartrosis o degeneración del segmento adyacente. El diagnóstico exige atención al estudio en carga, ya que las pruebas en decúbito pueden subestimar el desplazamiento. Las radiografías dinámicas en bipedestación, la RM y la TC aportan datos complementarios. El tratamiento conservador controla los síntomas en muchos pacientes, mientras que la cirugía busca resolver dos problemas: la compresión neural y el movimiento patológico. La artrodesis biológicamente sólida es indispensable para el éxito a largo plazo.
Comprender los conceptos biomecánicos de estabilidad, reconocer las diferentes causas y patrones de inestabilidad degenerativa, interpretar radiografías funcionales y RM, distinguir los síntomas de estenosis de los de dolor mecánico y dominar las indicaciones de descompresión y artrodesis instrumentada.
Panjabi y White definen la inestabilidad como la incapacidad de la columna de mantener sus patrones fisiológicos de movimiento bajo cargas normales sin déficit neurológico, deformidad o dolor incapacitante. La Figura 47.1 ilustra los grados de libertad del segmento vertebral. La Tabla 47.1 detalla diversas etiologías. El modelo de Kirkaldy-Willis describe las fases de disfunción, inestabilidad y restabilización. La espondilolistesis degenerativa se clasifica según Marchetti-Bartolozzi (Tabla 47.2). El desplazamiento traslacional lumbar representa la inestabilidad primaria típica, mientras que la secundaria deriva de laminectomías amplias o pseudartrosis. Clínicamente se manifiesta con dolor mecánico y claudicación neurógena (Tabla 47.3). Las radiografías en bipedestación y dinámicas demuestran la hipermovilidad. La RM define la estenosis y puede mostrar derrame facetario como signo de inestabilidad oculta (Figura 47.5). Pacientes asintomáticos pueden observarse. Ante dolor refractario o desestabilización quirúrgica prevista, la fusión intersomática está indicada.
En la práctica clínica, el primer principio es no catalogar todo desplazamiento radiográfico como 'inestabilidad sintomática'. El dolor axial, la limitación funcional y los síntomas neurológicos deben corresponder al segmento afectado. Las radiografías dinámicas en bipedestación tienen gran valor porque la RM en decúbito suele subestimar el deslizamiento. El derrame articular facetario en la RM orienta hacia inestabilidad dinámica. Pacientes asintomáticos con espondilolistesis leve pueden observarse. El dolor mecánico refractario, la claudicación neurógena o la necesidad de una descompresión amplia (>50% de las facetas) justifican la artrodesis. En pacientes previamente operados deben descartarse pseudartrosis y aflojamiento de implantes. La toma de decisiones responde a tres preguntas: ¿Existe movimiento anormal? ¿Es clínicamente relevante? ¿La cirugía requiere solo descompresión o también estabilización?