Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasInstabilidade vertebral é um conceito biomecânico que não se traduz automaticamente em dor. Um segmento pode apresentar movimento aumentado sem sintomas, enquanto em outros pacientes a perda do controle mecânico associa-se a dor, estenose e déficit neurológico. Trauma, infecção, neoplasias, deformidades e processos degenerativos podem comprometer a estabilidade. Na prática degenerativa, a espondilolistese ocupa posição importante e pode surgir como processo primário ou secundariamente a cirurgia, pseudartrose ou doença do segmento adjacente. O diagnóstico exige especial atenção à condição em carga, já que exames realizados em decúbito podem subestimar o escorregamento. Radiografias funcionais, RM e TC fornecem informações complementares. O tratamento conservador pode controlar sintomas em alguns pacientes, enquanto a cirurgia procura resolver dois problemas distintos quando coexistem: compressão neural e movimento patológico. Artrodese sólida é destacada pelo capítulo como componente central para o resultado de longo prazo quando estabilização é realmente necessária.
Compreender os conceitos biomecânicos de estabilidade, reconhecer diferentes causas e padrões de instabilidade degenerativa, interpretar exames funcionais e RM, distinguir sintomas de estenose daqueles relacionados à dor mecânica e compreender as indicações gerais de descompressão e artrodese.
Panjabi e White são utilizados como referência conceitual para a perda da capacidade de manter o padrão fisiológico de movimento sob carga. A Figura 47.1 representa os eixos de movimento do segmento funcional. O capítulo apresenta várias etiologias de instabilidade na Tabela 47.1 e concentra-se posteriormente na doença degenerativa. O modelo de Kirkaldy-Willis descreve uma sequência de disfunção, instabilidade e restabilização. A espondilolistese degenerativa é integrada à classificação de Marchetti e Bartolozzi apresentada na Tabela 47.2. O padrão translacional lombar constitui exemplo típico de instabilidade degenerativa primária. Instabilidade secundária pode ocorrer após descompressões extensas, pseudartrose ou alterações de segmentos adjacentes. Clinicamente, a doença pode ser assintomática ou manifestar-se por dor mecânica e sintomas de estenose. A Tabela 47.3diferencia características da claudicação vascular e neurogênica. Radiografias obtidas em ortostatismo e estudos funcionais são particularmente importantes para demonstrar movimento. A RM define estenose e alterações dos elementos neurais e pode revelar derrame facetário associado à instabilidade, como ilustrado na Figura 47.5. Pacientes assintomáticos podem ser acompanhados. Na presença de sintomas persistentes relacionados à instabilidade ou quando descompressão necessária pode aumentar a perda de estabilidade, a fusão passa a integrar o tratamento. Diferentes corredores intersomáticos são discutidos como meios de estabilização e reconstrução, sem que a página pública necessite reproduzir suas particularidades técnicas.
O primeiro cuidado é não chamar todo movimento radiográfico de “instabilidade sintomática”. Dor, limitação funcional e sintomas neurológicos precisam ser relacionados ao segmento. Radiografias em posição funcional têm valor porque a RM em decúbito pode mostrar menor escorregamento. A presença de estenose na RM, por sua vez, esclarece o componente neurológico. Quando existe apenas escorregamento sem sintomas, observação é possível. Dor axial mecânica refratária, déficit relacionado à estenose ou necessidade de uma descompressão que comprometa significativamente os estabilizadores podem justificar artrodese. Em casos previamente operados, deve-se investigar pseudartrose e falha mecânica antes de atribuir a dor simplesmente à “degeneração”. Movimento persistente em uma tentativa de fusão pode associar-se a afrouxamento ou quebra de implantes. O princípio prático é separar três perguntas: existe movimento anormal? Esse movimento é clinicamente relevante? E a intervenção proposta exige apenas descompressão ou também estabilização?