Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasA coluna torácica representa um dos territórios mais desafiadores para descompressão cirúrgica por reunir canal relativamente restrito, medula espinhal, particularidades do forame e relação íntima com costelas e estruturas vasculares. Historicamente, a evolução das técnicas para hérnia discal torácica buscou reduzir a manipulação medular associada às primeiras abordagens posteriores. Costotransversectomia, acesso transtorácico e toracoscopia ampliaram as possibilidades, mas introduziram diferentes formas de morbidade. A cirurgia endoscópica uniportal surge nessa trajetória como alternativa capaz de acessar lateralmente o canal e determinados fragmentos discais sem necessidade de grande dissecção ou abordagem torácica formal. A técnica é particularmente dependente de seleção cuidadosa, entendimento tridimensional do corredor entre cabeça da costela e pedículo e reconhecimento de estruturas vasculares críticas, especialmente em níveis nos quais a vascularização medular torna a estratégia potencialmente mais arriscada.
Apresentar a evolução das abordagens torácicas e os fundamentos da descompressão uniportal endoscópica. O capítulo permite reconhecer indicações e contraindicações, planejar o corredor transforaminal, compreender a importância da ressecção óssea controlada e da técnica egg-shell em lesões calcificadas, além de prevenir complicações durais, medulares, vasculares e relacionadas à irrigação.
A Figura 64.1 sintetiza a evolução de laminectomia, costotransversectomia e abordagem transtorácica. A motivação histórica foi reduzir o risco decorrente da manipulação direta da medula sem transferir morbidade excessiva para estruturas torácicas. A endoscopia uniportal utiliza um corredor posterolateral/transforaminal, permitindo que a descompressão seja realizada sob visão endoscópica direta.
O capítulo inclui como indicações hérnias discais torácicas laterais, paramedianas e determinadas hérnias centrais, calcificadas ou não, inclusive migrações; cistos sinoviais, estenose foraminal, determinados tumores extradurais benignos e discite com compressão neural. Instabilidade, deformidades torácicas importantes, ossificação extensa do ligamento longitudinal posterior e determinados fragmentos centrais calcificados ou firmemente aderidos à dura aumentam substancialmente a complexidade e podem contraindicar a técnica.
As Figuras 64.2 e 64.3 demonstram a relação entre raiz, forame, cabeça da costela e pedículo e a orientação do instrumental sob fluoroscopia. Essa anatomia é central para criar um corredor que evite medialização prematura em direção à medula. A avaliação pré-operatória deve ainda reconhecer o possível trajeto da artéria de Adamkiewicz e confirmar rigorosamente o nível operado, já que erros de contagem torácica são especialmente relevantes.
A foraminoplastia e a criação de uma janela óssea ampliam o acesso lateral. Fragmentos moles podem ser removidos diretamente; nas calcificações, a estratégia enfatiza redução progressiva do componente ósseo e, quando indicado, utilização do conceito egg-shell, evitando mobilização forçada de um fragmento aderido à dura.
O capítulo relata resultados favoráveis em séries selecionadas, com menor sangramento, tempo cirúrgico e permanência hospitalar em comparação a algumas abordagens tradicionais. Essas vantagens devem ser interpretadas dentro de uma literatura ainda mais restrita que a disponível para endoscopia lombar. Lesão dural, sangramento epidural, disestesia intercostal, hematoma e recorrência são descritos. A lesão vascular responsável pelo suprimento medular merece destaque pelo potencial de produzir consequências neurológicas catastróficas.
O primeiro passo é estabelecer se a compressão possui morfologia adequada à via lateral endoscópica. A simples presença de hérnia torácica não constitui indicação. Localização, calcificação, aderência à dura, estabilidade e relação com a medula definem a viabilidade. TC e RM devem ser estudadas conjuntamente. A TC demonstra calcificação e anatomia óssea; a RM caracteriza compressão medular e relação com tecidos neurais. A decisão deve incorporar ainda a anatomia vascular do nível planejado. Durante a cirurgia, a segurança depende de manter o trabalho lateral à medula até que a descompressão seja visualmente controlada. A progressão medial inadequada de brocas ou instrumentos é um risco específico. Da mesma forma, irrigação excessiva em um compartimento restrito não deve ser usada para compensar hemostasia inadequada. O caso apresentado no capítulo, documentado nas Figuras 64.5 a 64.8, ilustra uma hérnia calcificada associada à paraparesia, tratada por acesso endoscópico com redução progressiva do componente aderido e controle radiológico posterior.