Resumen Clínico del Capítulo
Síntesis académica, metodología diagnóstica y recomendaciones quirúrgicasLa artrodesis intersomática lumbar por vía posterior constituye uno de los pilares fundamentales de la cirugía reconstructiva de columna en casos de inestabilidad degenerativa, espondilolistesis, recidiva de hernia discal y deformidad del adulto. Desarrollada inicialmente como PLIF (fusión intersomática lumbar posterior) mediante laminotomías bilaterales y retracción medial del saco dural, la técnica evolucionó hacia el TLIF (fusión intersomática lumbar transforaminal). Al acceder al disco mediante un corredor transforaminal unilateral tras una facetectomía completa, el TLIF reduce notablemente la retracción sobre el saco dural y la cola de caballo. La introducción de retractores tubulares, neuronavegación y cajas expandibles dio origen al MIS-TLIF, minimizando el daño muscular y el sangrado. Sin embargo, la consolidación sólida y la restauración de la lordosis dependen del vaciado discal completo, la preparación meticulosa del platillo cartilaginoso sin fracturar el hueso subcondral, la colocación anatómica de la caja y una sólida compresión mediante tornillos pediculares.
Presentar los fundamentos anatómicos, biomecánicos y técnicos del PLIF, TLIF abierto y MIS-TLIF. El lector aprenderá a evaluar indicaciones y contraindicaciones, planificar trayectorias y tamaño de implantes, preparar los platillos vertebrales, restaurar la lordosis segmentaria y prevenir complicaciones como el hundimiento de la caja (subsidence), la fístula dural, la lesión radicular y la pseudoartrosis.
La artrodesis intersomática coloca el injerto en la columna anterior, que soporta el 80% de la carga axial. Esto maximiza la superficie de fusión bajo compresión (Ley de Wolff), restituye la altura discal y descomprime indirectamente los forámenes. El TLIF surgió para disminuir la manipulación dural y neural del PLIF mediante una vía transforaminal unilateral obtenida por facetectomía.
Las indicaciones comprenden espondilolistesis degenerativa e ístmica, discopatía dolorosa inestable, recidiva de hernia discal, escoliosis degenerativa y fallos de descompresiones previas. La planificación utiliza radiografías espinopélvicas para calcular la incidencia pélvica (PI) y lordosis diana, TC para analizar osteofitos y platillos, y RM para evaluar la compresión neural.
El TLIF abierto permite amplia visualización y osteotomías posteriores para corrección de deformidades. El MIS-TLIF utiliza retractores tubulares o percutáneos, preservando la inserción del multífido, disminuyendo el dolor postoperatorio, el sangrado y la estancia hospitalaria, logrando tasas de fusión equivalentes.
La discectomía completa y el curetaje minucioso del cartílago son esenciales para la consolidación. Preservar la cortical ósea del platillo previene el hundimiento del implante. Las cajas intersomáticas (PEEK, titanio, titanio poroso 3D) se rellenan con injerto y se colocan anteriormente para restaurar la lordosis segmentaria.
Las complicaciones incluyen durotomía incidental, lesión de la raíz saliente o transeúnte, hundimiento (subsidence) o migración de la caja, pseudoartrosis e infección. La retracción neural cuidadosa, evitar pruebas sobredimensionadas y la compresión posterior sobre los tornillos mitigan estos riesgos.
Al planificar una fusión intersomática posterior, la técnica debe adaptarse a los objetivos clínicos. En estenosis centrales severas con espondilolistesis ístmica o deformidades que requieran osteotomías multinivel, el TLIF abierto ofrece gran versatilidad. Para espondilolistesis degenerativas de un nivel o recidivas discales con radiculopatía, el MIS-TLIF favorece una rápida rehabilitación con mínima agresión muscular. Durante la cirugía, la raíz saliente debe protegerse en el foramen superior mientras la raíz transeúnte se retrae suavemente hacia la línea media con un separador protegido. En la preparación discal, las curetas resecan el cartílago hasta el hueso subcondral sangrante sin perforar la cortical. Colocar la caja en el tercio anterior del espacio discal y aplicar compresión posterior sobre los tornillos optimiza la lordosis y bloquea el implante firmemente.