Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasAs técnicas de fixação cervical anterior evoluíram significativamente desde a década de 1950, com o estabelecimento do acesso anterior por Smith, Robinson, Cloward, Dereymaeker e Mulier. O avanço da instrumentação — desde as placas bicorticais rígidas de Orozco e Llovet, as placas trapezoidais de Caspar, os parafusos unicorticais bloqueados de Morscher até as placas dinâmicas atuais — otimizou a estabilização e a fusão intersomática na coluna subaxial. A abordagem anterior oferece acesso direto às lesões compressivas anteriores, com menor tempo cirúrgico, menor perda sanguínea, internações mais curtas e menor taxa global de complicações quando comparada às vias posteriores. Contudo, a seleção adequada entre placas e espaçadores intersomáticos isolados (cages stand-alone), o manejo de deformidades ou instabilidades biomecânicas graves e a prevenção de intercorrências específicas da via anterior — como disfagia, disfonia por lesão do nervo laríngeo recorrente, edema de vias aéreas e paralisia de C5 — permanecem desafios cruciais na prática cirúrgica.
Este capítulo visa capacitar o leitor a compreender e executar detalhadamente as técnicas de fixação cervical anterior subaxial. Ao final do estudo, o profissional deverá dominar a anatomia topográfica do acesso de Smith-Robinson, identificar as indicações e contraindicações da via anterior isolada frente às abordagens combinadas, selecionar adequadamente os implantes (placas versus cages stand-alone) e aplicar estratégias preventivas e terapêuticas para as principais complicações perioperatórias.
Histórico e Princípios Biomecânicos A evolução dos sistemas de fixação anterior transitou de placas rígidas bicorticais para sistemas de bloqueio unicortical e placas dinâmicas com parafusos de ângulo variável, que favorecem o compartilhamento de carga. A adição da placa proporciona estabilização imediata, previne a extrusão do enxerto, mantém o alinhamento sagital e reduz a necessidade de imobilização externa. Em contrapartida, o uso de espaçadores intersomáticos isolados (stand-alone), com ou sem parafusos integrados, apresenta taxas de fusão e resultados clínicos comparáveis aos da placa em discectomias de 1 ou 2 níveis na ausência de fatores de risco para não fusão (como tabagismo ou osteoporose), reduzindo tempo cirúrgico, sangramento, disfagia e ossificação adjacente. Em procedimentos com mais de 3 níveis, a associação de cage stand-alone no nível mais cranial com placa nos demais reduz complicações da placa extensa, devendo-se evitar o cage isolado em níveis caudais devido ao risco de pseudoartrose. Indicações, Contraindicações e Técnica Cirúrgica A via anterior é indicada no tratamento de fraturas, luxações, instabilidade, mielopatia cervical e espondilose avançada. A principal limitação ocorre em lesões por flexão-distração no segmento subaxial caudal com comprometimento capsular e ligamentar posterior, nas quais a via anterior isolada possui menor estabilidade, sendo indicada a complementação posterior. O procedimento exige avaliação pré-operatória criteriosa e monitorização neurofisiológica intraoperatória (MNIO) durante o posicionamento e etapas críticas. O paciente é posicionado com coxins sob as escápulas para restauração da lordose, cabeça neutra e tubo endotraqueal contralateral ao acesso. A incisão Smith-Robinson (transversa de 3 a 5 cm para 2-3 discos) é seguida da secção do platisma e dissecção digital entre o esternocleidomastóideo/bainha carotídea (lateralmente) e esôfago/traqueia (medialmente). A marcação do nível deve ser feita no corpo vertebral com pino do distrator de Caspar, evitando perfurar discos assintomáticos. Após descompressão do canal, ressecção do ligamento longitudinal posterior (LLP) e visualização da dura-máter sob microscopia, realiza-se a fusão. Em corpectomias por fraturas ou compressão posterior ao corpo, a reconstrução é feita com enxerto tricortical ou gaiolas de titânio ou poliéter-éter-cetona (PEEK). No entanto, discectomias múltiplas são preferíveis por demandarem menor tempo cirúrgico, menor sangramento e proporcionarem melhor alinhamento sagital. Para placas anteriores, recomenda-se manter distância mínima de 5 mm em relação aos discos adjacentes não operados para prevenir ossificação heterotópica. Resultados Clínicos, Complicações e Novas Perspectivas A discectomia cervical anterior com fusão (ACDF, do inglês anterior cervical discectomy and fusion) proporciona alívio rápido de cervicalgia, radiculopatia e déficits motores. As complicações incluem obstrução de vias aéreas por edema (1% a 14%), disfonia por paralisia do nervo laríngeo recorrente (0,6% a 2,9% em centros de referência; mitigada mantendo pressão do cuff do tubo endotraqueal até 20 mmHg), disfagia (até 71%), paralisia de C5 (5% a 10%), hematoma pós-operatório (5,6%) e perfuração esofágica (0,3%). Novas abordagens, como parafusos transpediculares anteriores, fixação axial transdiscal anterior e técnicas de redução anterior de luxações facetárias, buscam aumentar a rigidez biomecânica e evitar a via posterior suplementar.
Na prática clínica, o conhecimento técnico detalhado orienta a seleção individualizada da estratégia cirúrgica na coluna cervical subaxial. Para pacientes sem fatores de risco com acometimento de 1 ou 2 níveis, a opção por cages stand-alone reduz a morbidade cirúrgica e o risco de disfagia sem comprometer as taxas de fusão. Em casos de deformidade em cifose, instabilidade, doença multissegmentar ou alto risco de subsidência, o emprego da placa anterior associada a cages garante o suporte biomecânico e a restauração do alinhamento sagital. A segurança do procedimento depende da rigorosa observância dos passos técnicos e do manejo preventivo de riscos. A utilização de MNIO desde o posicionamento inicial previne déficits iatrogênicos. Para minimizar a incidência de disfonia pós-operatória, o cirurgião deve monitorar a pressão do tubo endotraqueal (mantendo-a até 20 mmHg) e realizar deflação intermitente em cirurgias prolongadas. Na descompressão neural, o uso de pequenas curetas curvas auxilia no mapeamento do ligamento longitudinal posterior e do limite ósseo posterior, evitando lacerações durais. Diante de lesões altamente instáveis com disrupção do complexo ligamentar posterior, o cirurgião deve reconhecer a limitação do acesso anterior isolado e planejar a fixação posterior suplementar.