Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasA neurofisiologia clínica complementa a anamnese, o exame neurológico e os exames de imagem ao demonstrar o funcionamento do sistema nervoso central e periférico. Nas patologias da coluna, seu principal papel ambulatorial está na investigação de radiculopatias, na estimativa da gravidade e da temporalidade da lesão e na diferenciação de neuropatias, plexopatias e doenças do neurônio motor. A eletroneuromiografia reúne estudos de condução nervosa e eletromiografia com agulha, modalidades complementares cujos resultados dependem da hipótese clínica, da seleção dos nervos e músculos e do momento em que o exame é realizado. O potencial de ação sensitivo tende a permanecer normal nas lesões radiculares pré-ganglionares, enquanto a eletromiografia identifica sinais de desnervação e reinervação. Entretanto, exames normais não excluem radiculopatia recente, puramente desmielinizante ou exclusivamente sensitiva. Os potenciais somatossensoriais evocados têm aplicação limitada nas radiculopatias, mas podem acrescentar informação em mielopatias sintomáticas. A interpretação final exige correlação clínica e radiológica.
Apresentar os principais testes neurofisiológicos ambulatoriais empregados nas doenças da coluna e esclarecer o que cada método pode demonstrar e quais são suas limitações. Ao final, o leitor deverá compreender a composição da eletroneuromiografia, interpretar padrões pré e pós-ganglionares, reconhecer a contribuição temporal da eletromiografia com agulha, avaliar o papel dos potenciais evocados e utilizar o exame na diferenciação entre radiculopatias, neuropatias, plexopatias, mielopatias e doenças do neurônio motor.
A eletroneuromiografia resulta da associação entre estudos de condução nervosa e eletromiografia com agulha. O capítulo a define como extensão do exame físico e ressalta que o encaminhamento deve conter dados clínicos e suspeita diagnóstica, complementados por breve anamnese e exame neurológico pelo neurofisiologista. O protocolo é dinâmico: os nervos e músculos selecionados variam conforme a hipótese, e os estudos de condução devem ser realizados bilateralmente para comparação.
A condução motora avalia o potencial de ação muscular composto, a amplitude, a sincronia e a velocidade das fibras mais rápidas. Nas radiculopatias, pode permanecer normal ou pouco alterada, pois a lesão é proximal e a maior parte dos músculos recebe contribuição de mais de um miótomo. Ondas F e reflexo H acrescentam informação sobre segmentos proximais, mas possuem limitações. A condução sensitiva é decisiva no diagnóstico diferencial. Como a compressão radicular degenerativa costuma ocorrer proximalmente ao gânglio da raiz dorsal, o potencial de ação sensitivo (PAS) geralmente permanece normal. O esquema da Figura 3 contrapõe essa situação pré-ganglionar às lesões pós-ganglionares, nas quais ocorre degeneração distal e alteração do PAS. O capítulo descreve como exceções a radiculopatia de L5 em determinadas posições do gânglio e as hérnias extraforaminais.
A eletromiografia com agulha é o componente mais informativo para demonstrar comprometimento radicular com envolvimento axonal. O capítulo sugere avaliar pelo menos seis músculos, incluindo paravertebrais e músculos do mesmo miótomo inervados por nervos periféricos diferentes. Fibrilações e ondas agudas positivas indicam instabilidade de membrana em fibras desnervadas; durante a contração, morfologia, duração, amplitude, fases e recrutamento dos potenciais de ação de unidades motoras ajudam a classificar gravidade e curso como agudo, subagudo, crônico ou crônico agudizado. A Tabela 3 organiza essas alterações ao longo do tempo. Lesões muito recentes, puramente desmielinizantes ou restritas à raiz sensitiva podem produzir exame normal.
A eletroneuromiografia localiza o miótomo, não necessariamente o nível discal responsável; a distribuição das raízes na cauda equina e as variações anatômicas explicam possíveis discrepâncias com a imagem. Na estenose cervical, o exame não avalia diretamente o neurônio motor superior, mas pode demonstrar comprometimento segmentar do neurônio motor inferior ou radiculopatia associada. Na estenose lombar, pode ser normal inicialmente e tornar-se multirradicular bilateral com a evolução. A avaliação torácica é possível, porém a inervação multissegmentar reduz a precisão e a agulha em músculos intercostais exige cautela pelo risco de pneumotórax.Os potenciais somatossensoriais evocados (PESS) têm utilidade limitada nas radiculopatias e maior aplicação potencial em mielopatias sintomáticas com comprometimento das colunas posteriores. Para casos de dissociação clínico-radiológica na mielopatia cervical, o capítulo apresenta como proposta dos autores a Avaliação Neurofisiológica Multimodal Dinâmica Cervical (ANMDC), combinando PESS e potencial evocado motor por estimulação elétrica transcraniana em repouso, flexão, extensão e tração dos ombros. O texto não apresenta dados de validação do protocolo, que deve ser distinguido de uma recomendação estabelecida.
Na prática, a eletroneuromiografia é particularmente útil quando dor irradiada, fraqueza ou alteração sensitiva podem decorrer de mais de um nível ou de doenças diferentes. Na suspeita de radiculopatia, o estudo deve ser bilateral e incluir condução nervosa e amostragem adequada por agulha. PAS preservado favorece uma lesão pré-ganglionar; PAS alterado deve levar à investigação de plexopatia, neuropatia compressiva, polineuropatia ou outra lesão pós-ganglionar, reconhecendo as exceções descritas para L5 e hérnias extraforaminais. O momento do exame modifica sua sensibilidade. Um resultado normal muito cedo, em lesão desmielinizante sem degeneração walleriana ou em comprometimento exclusivamente sensitivo não afasta radiculopatia. Além disso, o laudo deve ser correlacionado à imagem, pois o exame localiza o miótomo e não determina isoladamente o disco ou forame responsável. Essa integração é decisiva em cenários como síndrome do túnel do carpo versus radiculopatia cervical, plexopatia braquial, possível síndrome do duplo esmagamento, mielopatia cervical versus doença do neurônio motor, amiotrofia diabética e pé caído por L5 versus neuropatia fibular na cabeça da fíbula. Na radiculopatia torácica, a seleção muscular e o risco de pneumotórax limitam o estudo. PESS deve ser reservado às perguntas que envolvem vias somatossensoriais centrais; a ANMDC, apresentada pelos autores, deve permanecer identificada como proposta ainda não validada no próprio capítulo.