Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasAs fraturas do sacro são lesões relativamente incomuns, porém frequentemente subdiagnosticadas, sobretudo quando ocorrem no contexto do politrauma e sem déficit neurológico evidente. O sacro exerce função central na transferência de cargas entre a coluna e a pelve, participa da estabilidade do anel pélvico e da junção espinopélvica e abriga estruturas neurais responsáveis por funções motoras, sensitivas e autonômicas. As fraturas podem decorrer de traumas de alta energia, mas também ocorrer em situações de fragilidade óssea, após radioterapia ou em pacientes submetidos a determinadas reconstruções espinais extensas. A apresentação clínica varia desde dor localizada até instabilidade hemodinâmica, lesões de partes moles, comprometimento do anel pélvico e déficits neurológicos. O desafio consiste em reconhecer precocemente a lesão, compreender se há instabilidade pélvica ou espinopélvica e integrar morfologia, neurologia, qualidade óssea e lesões associadas para definir a estratégia terapêutica.
Apresentar uma abordagem estruturada das fraturas sacrais, integrando anatomia, mecanismos de lesão, fatores predisponentes, avaliação clínica e métodos de imagem. O leitor deverá compreender os principais sistemas classificatórios, reconhecer a diferença entre estabilidade pélvica e espinopélvica, identificar situações que permitem tratamento conservador e compreender os princípios das opções cirúrgicas, incluindo fixações percutâneas, construções espinopélvicas, redução aberta e sacroplastia.
O sacro funciona como ponte entre o esqueleto axial e a cintura pélvica, transmitindo as forças do tronco aos membros inferiores. Sua estabilidade depende das articulações lombossacral e sacroilíacas e de uma rede ligamentar formada, entre outros elementos, pelos ligamentos sacroilíacos, iliolombares, sacroespinhosos e sacrotuberosos. As Figuras 23.1 a 23.4ilustram essas relações e demonstram por que uma fratura sacral pode comprometer simultaneamente a estabilidade pélvica, espinopélvica e estruturas neurovasculares.
Os traumas de alta energia constituem o foco principal do capítulo e frequentemente se associam a lesões torácicas, abdominais, cranianas e dos membros. Entretanto, o texto também destaca fraturas por insuficiência relacionadas à osteoporose, idade avançada, sexo feminino e radioterapia pélvica. Artrodeses longas e determinadas ressecções sacrais também podem modificar a distribuição de carga e aumentar a suscetibilidade à fratura.
No politrauma, as prioridades são estabilização hemodinâmica e tratamento das lesões ameaçadoras à vida. A avaliação secundária deve incluir inspeção e palpação do sacro, análise das partes moles, pesquisa de lesões abertas e exame neurológico dirigido às raízes sacrais. Sensibilidade perianal, função esfincteriana e avaliação motora e sensitiva padronizada são particularmente relevantes. O capítulo chama atenção para lesões de Morel-Lavallée e para a possibilidade de lesões vasculares associadas à ruptura do anel pélvico, situações que podem modificar significativamente o manejo. A Tabela 23.1 organiza os princípios do exame neurológico.
O sistema AO Spine é utilizado como principal estrutura de classificação. Conceitualmente, diferencia: lesões inferiores com pouco impacto sobre a estabilidade pélvica; lesões que podem comprometer a estabilidade posterior da pelve; lesões capazes de produzir instabilidade espinopélvica. As Figuras 23.6 a 23.8 apresentam esses grupos, e a Tabela 23.2 acrescenta condição neurológica e modificadores relacionados às partes moles, qualidade óssea e comprometimento do anel pélvico ou da articulação sacroilíaca. As classificações de Denis, Isler e Roy-Camille permanecem úteis para descrever, respectivamente, relação com forames e canal, envolvimento da articulação lombossacral e padrões de deslocamento das fraturas transversais. A Figura 23.9 sintetiza essas perspectivas complementares.
Radiografias podem fazer parte da avaliação inicial, mas apresentam limitações importantes. A tomografia computadorizada (TC) é o método principal para caracterizar a morfologia e o deslocamento da fratura. A ressonância magnética (RM) tem papel complementar, particularmente quando há déficit neurológico não explicado ou na investigação de fraturas por estresse ou insuficiência. O próprio capítulo não recomenda RM rotineira em todos os traumas de alta energia quando a TC e o exame clínico já respondem às questões relevantes.
Fraturas estáveis, sem déficit neurológico relevante e com sintomas controláveis podem ser tratadas conservadoramente, com controle da dor, mobilização e reabilitação progressiva, além do tratamento de fatores como osteoporose. Quando há instabilidade, deslocamento, dissociação espinopélvica ou comprometimento neurológico, diferentes estratégias de estabilização podem ser empregadas. O capítulo apresenta fixação percutânea, osteossíntese triangular, fixação lombopélvica e redução aberta com fixação interna, ilustradas nas Figuras 23.10 a 23.22. A sacroplastia é discutida separadamente para fraturas por insuficiência sintomáticas que não responderam adequadamente às medidas conservadoras.
Na prática, a primeira decisão é reconhecer se o paciente apresenta apenas uma fratura sacral ou uma lesão integrada a um quadro de instabilidade pélvica, dissociação espinopélvica ou politrauma. A avaliação deve começar pelas prioridades vitais e prosseguir com inspeção das partes moles, estabilidade do anel pélvico e exame neurológico completo. Em lesões de alta energia, um exame inicial pouco expressivo não deve excluir a possibilidade de fratura sacral. A TC deve definir a morfologia e as relações anatômicas relevantes. Em seguida, o sistema AO Spine ajuda a organizar a gravidade biomecânica da lesão, enquanto o estado neurológico e os modificadores clínicos acrescentam elementos capazes de alterar a estratégia. As classificações históricas permanecem úteis quando uma pergunta específica envolve o canal sacral, os forames, a articulação lombossacral ou o padrão de deslocamento. A escolha do tratamento deve ser proporcional à instabilidade. Fixações percutâneas podem ser apropriadas em determinadas fraturas com alinhamento aceitável, enquanto dissociações espinopélvicas e lesões multidirecionais demandam construções capazes de conectar funcionalmente a coluna à pelve. Déficit neurológico, deformidade, partes moles, qualidade óssea e necessidade de mobilização precoce devem participar da decisão. O seguimento deve procurar perda da redução, complicações da ferida, falha do implante, persistência de dor e déficit neurológico.