Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasA escoliose neuromuscular é uma deformidade associada a doenças neurológicas ou musculares que comprometem o controle postural e o equilíbrio das forças ao redor da coluna. Diferentemente da escoliose idiopática, tende a surgir precocemente, progredir mais rapidamente e continuar evoluindo mesmo após a maturidade esquelética. As curvas frequentemente envolvem segmentos toracolombares extensos e podem alcançar a pelve, produzindo obliquidade pélvica, desequilíbrio do tronco e dificuldades para sentar, posicionar-se, realizar higiene e manter integridade da pele. A condição também se relaciona a comprometimento respiratório, nutricional e funcional, cuja importância varia conforme a doença de base. Por isso, o tratamento não pode ser orientado apenas pela magnitude radiográfica da curva. Etiologia, capacidade motora, mobilidade, função respiratória, comorbidades, qualidade de vida do paciente e sobrecarga do cuidador precisam ser avaliadas conjuntamente. O capítulo enfatiza, assim, um modelo de decisão individualizado e multidisciplinar.
Apresentar os fundamentos para avaliação e tratamento da escoliose neuromuscular. O leitor deverá distinguir formas neuropáticas e miopáticas, utilizar classificações estruturais e funcionais, reconhecer o papel da obliquidade pélvica, realizar avaliação pré-operatória multidisciplinar, compreender os princípios das técnicas que preservam crescimento e da fusão definitiva e antecipar as principais complicações e expectativas funcionais do tratamento.
O capítulo divide a escoliose neuromuscular em formas neuropáticas e miopáticas. As neuropáticas podem decorrer de comprometimento central, medular, periférico ou misto, incluindo condições como paralisia cerebral, mielomeningocele e atrofia muscular espinal. As miopáticas estão relacionadas a doenças musculares primárias, entre elas as distrofias musculares. Essa distinção é relevante porque a evolução da curva, o equilíbrio muscular, a função respiratória e o grau de dependência funcional variam segundo a doença subjacente.
A classificação de Lonstein e Akbarnia organiza padrões de curva e equilíbrio do tronco em pacientes com paralisia cerebral. Paralelamente, o capítulo valoriza classificações funcionais. O Gross Motor Function Classification System (GMFCS), representado na Figura 2, caracteriza o comprometimento da função motora grosseira. A Functional Mobility Scale (FMS), apresentada na Figura 3, acrescenta informação sobre mobilidade em diferentes contextos. Essas ferramentas ajudam a relacionar a deformidade ao desempenho real do paciente e não apenas à sua aparência radiográfica.
A preparação para cirurgia deve contemplar coluna e pelve, mas também sistema respiratório, nutrição, condição cardiovascular, controle de crises convulsivas, capacidade funcional e suporte familiar. Radiografias em diferentes posições ajudam a compreender equilíbrio e flexibilidade; ressonância magnética e tomografia computadorizada podem ser empregadas conforme a doença de base e a necessidade de planejamento. A avaliação pulmonar ocupa posição central devido à elevada frequência de complicações respiratórias nessa população. O capítulo ressalta, entretanto, que comprometimento respiratório importante não constitui isoladamente contraindicação absoluta, desde que o risco seja adequadamente compreendido e otimizado.
A obliquidade pélvica é um dos elementos mais importantes no planejamento, sobretudo em pacientes não deambuladores. Sua repercussão inclui desequilíbrio sentado, impacto iliocostal, dificuldade de posicionamento e maior demanda sobre os cuidadores. A decisão de incluir a pelve na instrumentação deve considerar função, magnitude e flexibilidade da obliquidade, doença de base e possibilidade de uma futura reoperação. O capítulo reconhece controvérsias nessa decisão e não a reduz a um único parâmetro radiográfico.
Em crianças muito jovens podem ser consideradas técnicas que preservam crescimento, porém o capítulo enfatiza suas taxas de complicação e reoperação e recomenda indicação criteriosa. Sempre que possível, a fusão definitiva próxima ao período de maior crescimento é apresentada como alternativa capaz de reduzir sucessivos procedimentos em pacientes clinicamente frágeis. Instrumentação segmentar posterior constitui a base da maioria das correções. Deformidades rígidas podem exigir osteotomias, tração pré-operatória ou, menos frequentemente, abordagens anteriores ou procedimentos mais complexos. O objetivo não é obter uma radiografia “normal”, mas alcançar um tronco equilibrado sobre a pelve, melhorar posicionamento, conforto, higiene e cuidado diário e reduzir consequências da progressão da deformidade.
Na prática, o paciente deve ser avaliado inicialmente pelo que consegue fazer, e não apenas pelo ângulo da curva. Capacidade de sentar, transferir-se, alimentar-se, manter higiene, utilizar os membros superiores e permanecer confortável na cadeira precisam ser documentadas, juntamente com GMFCS, FMS e atividades cotidianas quando aplicáveis. A obliquidade pélvica deve ser examinada no contexto da postura real do paciente e de sua cadeira habitual. Antes de indicar cirurgia, a equipe deve determinar se a progressão da deformidade está comprometendo função, posicionamento, respiração, pele, conforto ou cuidado cotidiano. O risco do procedimento precisa ser confrontado com o risco de permitir que a deformidade continue evoluindo. O planejamento pré-operatório deve incluir otimização respiratória e nutricional e revisão das comorbidades cardíacas e neurológicas relacionadas à doença de base. Em deformidades muito graves, estratégias preparatórias podem facilitar a correção e melhorar as condições gerais antes da reconstrução definitiva. Nos pacientes não deambuladores, a decisão sobre a pelve assume importância especial. Em outros, preservar mobilidade residual pode modificar a extensão da fusão. A família e os cuidadores devem participar desde o início da decisão. As expectativas precisam ser funcionais: a cirurgia pode melhorar equilíbrio sentado, posicionamento, conforto e facilidade de cuidados, mas não se propõe a restaurar uma função motora perdida pela doença neuromuscular primária.