Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasA correção cirúrgica das deformidades da coluna vertebral evoluiu significativamente, migrando de conceitos puramente mecanicistas baseados na distração para uma abordagem tridimensional complexa. O procedimento de correção representa um dos momentos mais críticos do ato operatório. Durante a aplicação das manobras corretivas, a manipulação das estruturas ósseas e o estiramento da medula espinhal impõem um risco real e grave de lesões neurológicas permanentes. Além das potenciais complicações neuromusculares, o cirurgião enfrenta o desafio constante de selecionar a estratégia técnica mais adequada para cada paciente diante de um arsenal diversificado de implantes e instrumentais. O planejamento inadequado da correção pode resultar no insucesso do controle tridimensional da curva, em falhas de fixação como o soltamento dos implantes, e em desfechos estéticos e funcionais insatisfatórios. Diante disso, o domínio abrangente das técnicas de correção e a implementação rigorosa de protocolos de segurança interprofissionais tornam-se indispensáveis.
Este capítulo capacita o leitor a reconhecer e dominar as principais técnicas operatórias para correção das deformidades espinhais, compreendendo suas indicações, particularidades e limitações biomecânicas. Ao final da leitura, o profissional estará apto a selecionar e individualizar a melhor estratégia cirúrgica, manejar situações de intercorrências neurofisiológicas intraoperatórias e executar com segurança manobras corretivas e de posicionamento.
Evolução Histórica e Implantes O tratamento cirúrgico das deformidades iniciou-se em relatos históricos e passou pelas hastes de Harrington na década de 1970 (focadas em distração), pela fixação segmentar com fios sublaminares de Luque na década de 1980 e pelos sistemas de ganchos e construções híbridas de Cotrel-Dubousset. A introdução dos parafusos pediculares torácicos por Suk na década de 1990 revolucionou a correção tridimensional. Atualmente, o arsenal engloba ganchos, amarrilhas sublaminares e parafusos pediculares. Indicações, Limitações e Monitorização Neurofisiológica As manobras corretivas são indicadas em escolioses, cifoses e cifoescolioses. As limitações técnicas envolvem a densidade dos implantes, a possibilidade de soltamento dos pontos de fixação (pull-out) e a perda de sinal neurofisiológico. A monitorização neurofisiológica intraoperatória é obrigatória. Diante da queda dos potenciais evocados, o protocolo exige: Checagem técnica do sistema; Suspensão de anestésicos inalatórios e bloqueadores neuromusculares; Otimização da pressão arterial média e administração de corticoide endovenoso; Irrigação do campo cirúrgico com solução morna; Reversão imediata da última manobra cirúrgica realizada. Planejamento e Posicionamento Cirúrgico O paciente é posicionado em decúbito ventral sobre coxins no tórax e na bacia, mantendo o abdome livre e prevenindo a compressão ocular, genital e de extremidades. A mesa e a radioscopia devem ser compatíveis, assim como o tampo da mesa em caso de uso de neuronavegação. O instrumental deve incluir parafusos monoaxiais ou uniplanares, moldadores de haste, compressores, distradores e torres para derrotação vertebral direta (sequencial ou em bloco). O planejamento deve correlacionar exames de imagem e exame físico, atentando-se para assimetrias como a altura dos ombros.
Fixação e Hastes: Recomenda-se parafusos monoaxiais ou uniplanares em níveis apicais, neutros e extremos. Moldam-se as hastes de forma assimétrica para reduzir a gibosidade torácica: hipercifose na concavidade e hipocifose na convexidade. Conectores transversais não são necessários em construções exclusivas com parafusos e ganchos. Ancoragem Distal e Translação: A haste da concavidade é fixada no ponto distal e transladada progressivamente com torres de redução, distribuindo o estresse entre os pontos de fixação. A haste da convexidade é posicionada em seguida. Ajuste Distal e Derrotação: Ajusta-se o nível distal para garantir neutralidade rotacional e paralelismo em relação ao solo por meio de derrotação direta, compressão e distração antes do aperto definitivo. Derrotação Apical e Finalização: Utiliza-se a vértebra neutra como ancoragem enquanto se aplica derrotação direta nos níveis apicais (com auxílio de assistente fixando a região neutra), combinada à distração na concavidade e compressão na convexidade. Após confirmação por imagem e correções adicionais (in situ), realiza-se o bloqueio final. Ressecção de Costela: A costoplastia pode ser associada para redução da giba torácica. Inovações A etapa de correção ainda depende fundamentalmente da experiência do cirurgião, visto que a robótica e a navegação assistida possuem contribuição limitada nessa fase específica do procedimento.
A aplicação prática dos conceitos deste capítulo orienta todas as fases do manuseio do paciente com deformidade espinhal. No pré-operatório, correlacionam-se os exames de imagem com o exame físico para evitar dissimetrias estéticas no pós-operatório, como o desequilíbrio de ombros. No posicionamento, a correta disposição dos coxins e a proteção de proeminências, olhos e genitália previnem complicações graves associadas ao decúbito ventral. Durante a execução cirúrgica, o uso de parafusos monoaxiais ou uniplanares em pontos-chave possibilita a aplicação eficaz de manobras de derrotação vertebral direta e translação. A distribuição gradual das forças de redução entre os implantes evita a falha da interface osso-implante (pull-out). Na ocorrência de alertas na monitorização neurofisiológica, o cirurgião deve liderar a execução sequencial do protocolo de resgate em sintonia com anestesista e neurofisiologista, restaurando a hemodinâmica e revertendo a manobra corretiva quando necessário para prevenir déficits neurológicos.