Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasA transição dos métodos baseados em referências anatômicas para a orientação por imagem na cirurgia da coluna vertebral iniciou-se na década de 1950 com o uso da fluoroscopia intraoperatória. Embora consagrada na identificação de níveis e na introdução de parafusos pediculares, a fluoroscopia convencional acarreta exposição cumulativa à radiação nociva para o paciente e a equipe médica, afetando estruturas como tireoide e cristalino, além de elevar o risco neoplásico. O avanço das técnicas minimamente invasivas e a busca por maior acurácia na colocação de implantes impulsionaram a adaptação de sistemas de navegação tridimensional na década de 1990 — oriundos da neurocirurgia intracraniana — e, posteriormente, a integração da robótica na década de 2010. Contudo, a adoção dessas tecnologias enfrenta desafios práticos, que incluem o elevado custo financeiro de aquisição, a curva de aprendizado, a necessidade de suporte técnico especializado e a ocorrência de erros operacionais específicos, como falhas de registro e desvios de perfuração.
Este capítulo visa fundamentar a evolução histórica e os conceitos científicos da navegação e dos sistemas robóticos aplicados à cirurgia da coluna vertebral. O leitor adquirirá competências para reconhecer as indicações clínicas dessas tecnologias, compreender o protocolo técnico de execução da robótica, bem como analisar criticamente as vantagens, o impacto na redução de complicações e as limitações operacionais dessas ferramentas na prática cirúrgica.
Evolução Histórica e Conceitos da Navegação A navegação cirúrgica é um sistema de orientação tridimensional (3D) que mapeia a anatomia do paciente em tempo real com base em tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). Introduzida na coluna nos anos 1990 para instrumentação pedicular torácica, evoluiu de registros baseados em pontos fiduciais ou de superfície para sistemas com integração de imagem intraoperatória e registro automático. O uso do braço em C isocêntrico (Iso-C) em 2002 e a posterior fusão de dados pré e intraoperatórios consolidaram a cirurgia guiada por imagem. A taxa de acurácia dos parafusos colocados por navegação atinge 95%, superando os 84% observados sem auxílio de imagem e reduzindo a taxa de falha de 22% associada ao uso exclusivo da fluoroscopia. Categorias e Protocolos de Navegação Intraoperatória Os sistemas modernos dividem-se em três categorias: monitoramento óptico (com câmeras infravermelhas e marcadores nos instrumentos), monitoramento magnético e sistemas com imagem intraoperatória contínua por TC ou RM. O protocolo padrão inicia-se com a aquisição de imagem de alta resolução pré-operatória e o planejamento no programa navegador. No intraoperatório, fixam-se referências ósseas nos processos espinhosos ou na crista ilíaca posterossuperior, seguidas do registro dos instrumentos (sondas, curetas, espaçadores e parafusos) e da aquisição de imagens para atualização e confirmação final. Sistemas Robóticos e Workflow Cirúrgico Na década de 2010, os robôs foram integrados à navegação. Definidos como dispositivos operados por sensores que posicionam instrumentos de forma precisa sob controle do cirurgião, são classificados em sistemas de controle compartilhado, supervisionados ou telecirúrgicos. O fluxo de trabalho robótico compreende duas etapas: Planejamento: transferência de dados de TC para definição de trajetória, angulação, dimensões do implante e pré-visualização da montagem final (Figura 92.5). Execução: instalação do reference frame no osso ilíaco (com pinos de Schanz) ou nos processos espinhosos (com garras), fusão de imagens intraoperatórias do arco em C ou O-arm, posicionamento do braço robótico no nível desejado e realização do orifício piloto, macheamento e inserção do parafuso sob navegação (Figura 92.6). Erros Técnicos, Limitações e Desfechos Clínicos A acurácia dos parafusos pediculares robóticos atinge 98,1%, superior aos 90,3% da fluoroscopia. Contudo, limitações persistem: o erro de registro responde por cerca de 60% das falhas, decorrente de movimentação intervertebral, má qualidade de imagem, obesidade ou osteoporose. O desvio do instrumento (skiving) ocorre por irregularidades superficiais ou inclinação facetares. Embora reduza a fadiga médica e desfechos como infecção, sangramento e tempo de internação, o alto custo de aquisição constitui a principal barreira de implementação.
A navegação e a robótica aplicam-se a procedimentos de alta complexidade, tais como artrodeses minimamente invasivas, correções de deformidades por osteotomias, cirurgias oncológicas, reoperações, fraturas, espondilólise e espondilolistese. A tecnologia auxilia na inserção de parafusos pediculares (incluindo S2-ilíacos), posicionamento de espaçadores intersomáticos, biópsias, vertebroplastias e cirurgias endoscópicas transforaminais, além de otimizar a avaliação da descompressão neural. Na tomada de decisão, o cirurgião deve avaliar cuidadosamente o perfil anatômico e metabólico do paciente. Situações de cautela surgem em indivíduos obesos ou com osteoporose severa, nos quais a densidade óssea reduzida ou a anatomia superficial podem induzir limitação física ao braço robótico, desvios de perfuração (skiving) por facetas inclinadas e erros de registro. A presença de implantes prévios gera artefatos de imagem que comprometem a precisão. Além disso, atenta-se para o risco de violação da faceta articular superior. A implementação bem-sucedida exige superar a curva de aprendizado inicial, contar com equipe de apoio qualificada e ponderar a relação custo-efetividade frente às barreiras financeiras institucionais.