Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasO tratamento dos tumores da coluna vertebral evoluiu de grandes ressecções abertas para estratégias multimodais que procuram alcançar descompressão neural, estabilidade mecânica e controle tumoral com menor agressão cirúrgica. Essa mudança é particularmente relevante em pacientes oncológicos, frequentemente portadores de comorbidades, fragilidade sistêmica e necessidade de retomar rapidamente radioterapia ou tratamento sistêmico. O capítulo integra diferentes técnicas minimamente invasivas: cirurgia endoscópica, vertebroplastia e cifoplastia, ablação tumoral percutânea, terapia térmica intersticial por laser, radioterapia estereotáxica, cirurgia de separação e instrumentação percutânea. Essas modalidades não são apresentadas como alternativas concorrentes, mas como ferramentas capazes de atuar sobre problemas distintos — compressão neural, instabilidade, dor e controle local. O principal desafio é selecionar e sequenciar adequadamente as intervenções, evitando tanto procedimentos excessivamente agressivos quanto tratamentos insuficientes para a repercussão neurológica, oncológica ou mecânica existente.
Apresentar as principais técnicas minimamente invasivas e sua integração com terapias adjuvantes no tratamento dos tumores vertebrais. O leitor deverá compreender seus princípios, indicações e limitações, relacionar compressão neural, instabilidade e controle oncológico à escolha terapêutica e reconhecer como endoscopia, aumento vertebral, ablação, radioterapia estereotáxica, cirurgia de separação e estabilização percutânea podem ser combinadas em estratégias individualizadas.
As técnicas cirúrgicas minimamente invasivas (TCMI) procuram reduzir lesão muscular, perda sanguínea, dor pós-operatória e tempo de internação. No paciente oncológico, essa menor morbidade adquire importância adicional por facilitar mobilização e retomada precoce das terapias adjuvantes. A decisão, entretanto, continua subordinada aos objetivos neurológicos, mecânicos e oncológicos do tratamento.
O capítulo apresenta as modalidades uniportal e biportal. A primeira utiliza um único corredor para visualização e instrumentos; a segunda separa os portais de visão e trabalho, oferecendo maior liberdade instrumental. Em oncologia, ambas podem permitir biópsia, descompressão e ressecção de lesões selecionadas com menor disrupção tecidual. A aplicação tumoral, particularmente intradural, permanece restrita e dependente de elevada experiência técnica. Seu papel mais atraente é como componente de estratégias que necessitam de descompressão limitada e recuperação rápida.
Vertebroplastia e cifoplastia visam reforçar corpos vertebrais fragilizados por fraturas patológicas e podem proporcionar estabilização e alívio da dor em pacientes cuidadosamente selecionados. A Figura 91.1 exemplifica a utilização da vertebroplastia em acometimento vertebral por mieloma múltiplo. A ablação tumoral acrescenta objetivo de controle local e analgesia. O capítulo discute radiofrequência, micro-ondas, crioablação e terapia térmica intersticial por laser (LITT), além da combinação entre ablação e cimentoplastia. A Figura 91.2 demonstra a aplicação da LITT. A escolha depende da localização tumoral, relação com estruturas neurais, necessidade de estabilização e recursos disponíveis.
A radioterapia estereotáxica permite concentrar doses terapêuticas sobre volumes tumorais definidos, preservando estruturas críticas adjacentes. Seu planejamento depende de imagem precisa e proteção rigorosa da medula. A cirurgia de separação modifica o paradigma clássico de ressecção máxima. Em vez de remover todo o tumor epidural, busca descomprimir as estruturas neurais e criar condições anatômicas para que a radioterapia estereotáxica trate o componente residual. As Figuras 91.5 e 91.6 ilustram essa integração. O objetivo passa a ser uma operação proporcional à necessidade de descompressão e à terapia adjuvante planejada.
A estabilização por parafusos pediculares percutâneos é indicada principalmente quando o comprometimento neoplásico produz instabilidade ou dor mecânica. O Spine Instability Neoplastic Score (SINS), apresentado na Tabela 91.1, organiza elementos clínicos e radiográficos relacionados à estabilidade. Planejamento por tomografia computadorizada, imagem intraoperatória e, quando disponível, navegação auxiliam a implantação. A técnica pode ser combinada à cirurgia de separação, vertebroplastia ou outras intervenções. Os casos ilustrativos das Figuras 91.9 a 91.15 demonstram diferentes combinações entre estabilização, descompressão, cimentação e radioterapia.
Na prática, a seleção do tratamento deve começar pela identificação do problema predominante. Dor decorrente de fratura patológica sem compressão neural significativa pode direcionar o raciocínio para aumento vertebral ou estabilização. Dor mecânica associada à instabilidade exige análise específica da integridade biomecânica, para a qual o SINS funciona como ferramenta de comunicação e apoio à decisão. Compressão epidural sintomática, por outro lado, coloca a descompressão neural no centro da estratégia. Quando controle local por radioterapia estereotáxica é possível, uma ressecção tumoral extensa nem sempre é necessária. A cirurgia de separação exemplifica essa mudança: o procedimento cirúrgico resolve a limitação neurológica e anatômica, enquanto a radioterapia complementa o controle oncológico. A escolha entre endoscopia, microabordagem ou descompressão convencional depende da extensão da compressão, anatomia e experiência da equipe. Da mesma forma, ablação e cimentoplastia podem ser associadas quando controle doloroso e suporte mecânico são objetivos simultâneos. Antes da instrumentação percutânea, ressonância magnética e tomografia devem esclarecer extensão tumoral, estruturas neurais, qualidade óssea e corredores de fixação. Em pacientes com osso comprometido, estratégias de aumento da ancoragem podem ser necessárias, reconhecendo-se os riscos relacionados ao cimento. O princípio unificador é evitar tratar isoladamente a imagem: neurologia, oncologia, mecânica, condição sistêmica e sequência das terapias precisam ser decididas conjuntamente.