Resumo Clínico do Capítulo
Síntese acadêmica, metodologia diagnóstica e recomendações cirúrgicasA artrodese modifica a biomecânica da coluna ao eliminar o movimento no segmento tratado e redistribuir cargas para níveis vizinhos. Com o passar do tempo, alterações degenerativas podem surgir nesses segmentos. O capítulo distingue duas situações que não devem ser confundidas: a degeneração radiográfica do nível adjacente e a doença do nível adjacente, na qual alterações estruturais passam a produzir sintomas clínicos. Essa diferenciação é essencial porque anormalidades de imagem são muito mais frequentes do que a necessidade de nova cirurgia. O risco depende de fatores do paciente, extensão da fusão, preservação das facetas e estruturas posteriores, alinhamento sagital e características do segmento operado. O planejamento inicial da artrodese, portanto, influencia não apenas o resultado imediato, mas também a biomecânica dos níveis que permanecem móveis.
Explicar a fisiopatologia e os fatores de risco para degeneração e doença do nível adjacente, diferenciá-las clinicamente, organizar a investigação por imagem e apresentar princípios de prevenção e tratamento, incluindo manejo conservador, descompressão, extensão da artrodese, preservação de movimento e técnicas minimamente invasivas.
A degeneração do nível adjacente representa alterações radiográficas que podem permanecer assintomáticas. A doença do nível adjacente exige correlação dessas alterações com dor, radiculopatia, déficit neurológico, estenose ou instabilidade. Essa distinção evita transformar achados radiológicos frequentes em indicação automática de nova cirurgia.
Após uma artrodese, pressão discal, movimento e carga facetária podem aumentar nos níveis adjacentes. Na região cervical, mobilidade segmentar e alinhamento cervical têm particular importância. Na lombar, equilíbrio espinopélvico e distribuição da lordose influenciam a transferência de cargas. O capítulo destaca fatores relacionados ao paciente, à qualidade óssea e ao tabagismo, além de elementos cirúrgicos como comprimento da fusão e violação facetária. Outro eixo importante é o alinhamento. Um segmento fundido em posição inadequada obriga os níveis móveis a compensar o desalinhamento, aumentando a sobrecarga.
O diagnóstico depende de correlação entre sintomas novos e alterações estruturais. Radiografias, inclusive dinâmicas, analisam alinhamento e instabilidade. Ressonância magnética caracteriza disco, canal, forames e estruturas neurais. A tomografia auxilia na avaliação da fusão, facetas e implantes. Pseudoartrose, falha da instrumentação, infecção e causas miofasciais fazem parte do diagnóstico diferencial.
A prevenção começa na cirurgia inicial: preservar tecidos posteriores quando possível, evitar fusões desnecessariamente extensas e restaurar alinhamento apropriado. Pacientes com sintomas leves podem ser inicialmente manejados de forma conservadora. Em situações selecionadas, descompressão isolada pode ser suficiente. Instabilidade, colapso estrutural ou desalinhamento podem requerer extensão da artrodese. Técnicas de preservação de movimento, abordagens minimamente invasivas, endoscopia e artroplastia são discutidas como estratégias aplicáveis a determinados pacientes.
Diante de um paciente previamente artrodesado que retorna com dor, a primeira pergunta não deve ser “há degeneração no nível acima?”, mas “essa degeneração explica os sintomas?”. Essa mudança evita tratamentos excessivos. A avaliação deve reconstruir o problema biomecânico: extensão da fusão, alinhamento, qualidade óssea, integridade do segmento adjacente e presença de instabilidade. A Figura 96.3 ilustra a evolução longitudinal de uma estenose adjacente após uma fusão, reforçando que esse processo pode se desenvolver ao longo do tempo. O tratamento deve ser proporcional ao problema. Dor sem instabilidade ou déficit pode permitir tentativa conservadora. Compressão focal com estabilidade preservada pode admitir descompressão seletiva. Colapso, instabilidade ou desequilíbrio exigem considerar reconstrução mais ampla.