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Resumo do capítulo
• Contexto: A monitorização neurofisiológica intraoperatória (MNIO) acrescenta à cirurgia da coluna uma avaliação funcional em tempo real, complementando a informação anatômica fornecida pela fluoroscopia e por outros recursos de imagem. A evolução desde o teste do despertar permitiu acompanhar vias motoras, sensitivas, raízes e nervos periféricos com o paciente sob anestesia geral. O capítulo aborda sua aplicação em deformidades, descompressões, artrodeses, tumores, trauma, cirurgia endoscópica, neuromodulação e acessos lombares por diferentes vias. A interpretação, entretanto, é complexa: alterações podem decorrer de lesão neural, posicionamento, tração, isquemia, hipotensão, hipotermia, medicamentos, bloqueio neuromuscular ou falhas técnicas de aquisição. Por isso, a MNIO deve ser multimodal e integrada ao planejamento, à anestesia e à sequência cirúrgica. Seu valor reside não apenas em emitir alertas, mas em permitir que a equipe identifique o mecanismo provável, reverta etapas potencialmente nocivas e adapte a estratégia antes que uma alteração funcional se torne irreversível.
• Objetivo do capítulo: Apresentar as principais técnicas de monitorização e mapeamento utilizadas em cirurgia da coluna, seus fundamentos, indicações e limitações. Ao final, o leitor deverá distinguir monitoramento de mapeamento; compreender o papel do potencial evocado motor córtico-miogênico, da onda D, do potencial evocado somatossensitivo, da eletromiografia e dos reflexos; reconhecer os requisitos anestésicos; e aplicar um protocolo estruturado diante de alertas em diferentes procedimentos e posicionamentos.
• Monitoramento e mapeamentoO capítulo divide os testes conforme sua função. As técnicas de monitoramento acompanham a integridade das vias neurológicas ao longo da cirurgia; as de mapeamento identificam raízes, nervos ou outras estruturas no campo operatório. A Figura 1 organiza as modalidades segundo essas duas funções. O potencial evocado motor córtico-miogênico (PEMcm) avalia a via motora desde o córtex até o músculo e é apresentado como o principal teste motor. A onda D registra a resposta corticoespinhal na medula e acrescenta informação prognóstica, sobretudo em tumores intramedulares. Na Tabela 1, a preservação da onda D com perda do PEMcm é relacionada a déficit potencialmente transitório, enquanto queda superior a 50% da onda D associada à perda bilateral do PEMcm é relacionada a risco de déficit permanente. A técnica de onda D pelo ligamento interespinhoso — D-wave interspinous ligament technique (DWILT) — é menos invasiva, mas o próprio capítulo ressalta que ainda necessita de validação adequada. O potencial evocado somatossensitivo (PESS) acompanha as vias sensitivas cordonais posteriores e lemniscais mediais. Os sinais de alarme descritos são aumento de latência superior a 10% ou redução de amplitude maior que 50%. O PESS não deve ser utilizado isoladamente para predizer função motora, pois uma lesão da circulação espinhal anterior pode preservar as respostas sensitivas e comprometer gravemente a motricidade.
• Modalidades complementaresA eletromiografia de varredura livre — free-running electromyography (frEMG) — detecta descargas neurotônicas relacionadas à irritação de raízes, plexos ou nervos, sem que sua presença seja sinônimo automático de lesão. A eletromiografia estimulada — triggered electromyography (tEMG) — é uma técnica de mapeamento empregada, entre outras situações, na instrumentação pedicular e nos acessos transpsoas. O reflexo H e o reflexo bulbocavernoso ampliam a avaliação das raízes S1 e S2–S4, respectivamente. O train-of-four(TOF) verifica a presença e a intensidade do bloqueio neuromuscular. O uso de ao menos um canal de eletroencefalograma (EEG), associado à análise espectral, auxilia na avaliação da hipnose e de sinais indiretos de nocicepção.
• Anestesia e resposta aos alertasO capítulo preconiza anestesia venosa total com propofol e opioides e recomenda evitar anestésicos inalatórios, bloqueio neuromuscular contínuo e fármacos que reduzam as respostas neurofisiológicas. Pressão arterial média, temperatura, hemoglobina, hematócrito e profundidade anestésica também interferem nos sinais.
• Diante de queda do PEMcm, a equipe deve seguir três etapas:verificar equipamento, conexões e eletrodos; revisar anestesia, bloqueio neuromuscular, hipnose e perfusão; afastadas essas causas, interromper a manobra, identificar o evento cirúrgico relacionado e revertê-lo quando possível. A Figura 9 mostra a progressão descrita pelo capítulo diante de lesão neural: redução do número de fases, queda da amplitude e, por fim, desaparecimento da resposta. O teste do despertar permanece como medida excepcional quando os recursos disponíveis não esclarecem a situação.
• Aplicações por procedimentoOs testes de base devem ser obtidos antes de extensão cervical, tração ou posicionamento definitivo. Na instrumentação pedicular, o capítulo descreve a estimulação sequencial das etapas de preparação do trajeto, da introdução do implante e da cabeça metálica do parafuso. Em deformidades, a MNIO acompanha tração, osteotomias e manobras corretivas. Nas cirurgias cervicais, avalia os efeitos do posicionamento, da distração, da descompressão e dos implantes. Na artrodese intersomática lombar lateral — lateral lumbar interbody fusion (LLIF) — e na artrodese intersomática lombar oblíqua — oblique lumbar interbody fusion (OLIF) —, auxilia no mapeamento do plexo lombar e do nervo genitofemoral. Na artrodese intersomática lombar anterior — anterior lumbar interbody fusion (ALIF) —, pode detectar alterações relacionadas à retração vascular. Nas hérnias torácicas, concentra-se na preservação da via motora, podendo associar a onda D em casos selecionados.
• Evidência e limitaçõesA MNIO é apresentada como uma intervenção complexa, dependente de equipe treinada e comunicação contínua. O capítulo reconhece a heterogeneidade dos protocolos e a dificuldade de produzir ensaios clínicos randomizados, mas relata revisões e diretrizes que sustentam sua capacidade de detectar risco neurológico e orientar mudanças intraoperatórias. A monitorização apenas formal, unimodal ou desconectada da tomada de decisão não substitui uma técnica cirúrgica segura. O desempenho depende da seleção adequada das modalidades, da qualidade dos sinais, da experiência do neurofisiologista e da integração entre cirurgião, anestesista e neurofisiologista.
• Aplicação clínica: Na prática, a modalidade deve ser selecionada de acordo com a estrutura em risco e com a etapa crítica do procedimento. Antes do posicionamento definitivo, devem ser obtidas respostas de base; depois de extensão cervical, tração de ombros, posição prona ou lateral, os testes são repetidos para identificar alterações causadas pelo próprio posicionamento. Antes da estimulação transcraniana, o capítulo recomenda proteção antimordedura. Em cirurgias com risco medular, PEMcm e PESS devem ser combinados; a onda D pode acrescentar informação prognóstica em tumores intramedulares e hérnias torácicas selecionadas. Quando raízes sacrais estão expostas, reflexo H e reflexo bulbocavernoso podem ampliar a vigilância. Na instrumentação pedicular, a tEMG orienta o trajeto, mas uma resposta negativa não comprova posição anatômica correta; fluoroscopia, navegação e palpação permanecem complementares. Em LLIF ou OLIF, o mapeamento do plexo deve ser associado ao monitoramento motor, sensitivo e eletromiográfico contínuo. Diante de um alerta, a equipe primeiro exclui falha técnica, alteração anestésica, bloqueio neuromuscular, hipotensão, hipotermia ou redução da perfusão. Em seguida, revisa posicionamento, tração e o último passo cirúrgico, revertendo-o quando possível. Persistência ou recuperação insuficiente exige decisão individualizada sobre interromper ou postergar a cirurgia. O método deve ser conduzido por neurofisiologista capacitado, em comunicação contínua com cirurgião e anestesista.